Откройте актуальную версию документа прямо сейчас
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Вход
Купить систему ГАРАНТ
Получить демо-доступ
Узнать стоимость
Информационный банк
Подобрать комплект
Семинары
- Главная
- Приказ Комитета по социальной защите населения Ленинградской области от 31 января 2020 г. N 5 "Об утверждении административных регламентов предоставления на территории Ленинградской области государственных услуг в сфере социальной защиты населения"
- Приложение 6. Административный регламент предоставления на территории Ленинградской области государственных услуг по назначению мер социальной поддержки отдельным категориям граждан за счет средств областного бюджета
- Приложение 1. Заявление о предоставлении государственных(ой) услуг(и)
Приложение 1. Заявление о предоставлении государственных(ой) услуг(и)
Информация об изменениях:
Приложение 1 изменено с 9 января 2024 г. - Приказ Комитета по социальной защите населения Ленинградской области от 9 января 2024 г. N 04-1
Изменения распространяются на правоотношения, возникшие с 1 января 2024 г.
Приложение 1
к административному регламенту
предоставления на территории
Ленинградской области государственных услуг
по назначению мер социальной поддержки
отдельным категориям граждан
за счет средств областного бюджета
(с изменениями от 27 мая,
22 сентября, 16 декабря 2021 г.,
2 июня, 4 августа 2022 г., 9 января 2024 г.)
Форма
В ____________________________________________________
(наименование ЦС3Н)
от заявителя
______________________________________________________
(фамилия, имя, отчество - заполняется заявителем)
от представителя заявителя
______________________________________________________
(фамилия, имя, отчество - заполняется представителем
заявителя от имени заявителя)
______________________________________________________
(указать фамилию, имя, отчество заявителя)
Адрес места жительства заявителя в Ленинградской
области?<1>
Да Нет
_______________
отметить нужное
Адрес места жительства заявителя<2>
______________________________________________________
______________________________________________________
(почтовый индекс, район, населенный пункт, улица,
дом, корпус, квартира)
Адрес места пребывания заявителя<2>
______________________________________________________
______________________________________________________
(почтовый индекс, район, населенный пункт, улица,
дом, корпус, квартира)
Адрес места жительства супруга (супруги) заявителя в
Ленинградской области?<10>
Да Нет
_______________
отметить нужное
Адрес места жительства супруга (супруги) заявителя<10>
______________________________________________________
______________________________________________________
(почтовый индекс, район, населенный пункт, улица,
дом, корпус, квартира)
Последний адрес проживания заявителя до переезда в
Ленинградскую область<2>
______________________________________________________
(заполняется в случае переезда)
______________________________________________________
(почтовый индекс, район, населенный пункт, улица,
дом, корпус, квартира)
______________________________________________________
страховой номер индивидуального лицевого счета
(СНИЛС) - при наличии
телефон ______________________________________________
Заявление
о предоставлении государственных(ой) услуг(и)
Прошу назначить (поставить отметку(и) "V")
|
|
ежемесячную денежную выплату как: |
|
|
|
|
ветерану труда (ветерану военной службы) |
|
|
реабилитированному лицу (лицу, признанному пострадавшим от политических репрессий) |
|
|
|
труженику тыла |
|
|
|
ветерану труда Ленинградской области, звание присвоено в ____ г. (указать год) |
|
|
|
лицу, родившемуся в период с 03.09.1927 по 03.09.1945 |
|
|
|
инвалиду с детства по зрению первой группы |
|
|
|
неработающему инвалиду с детства по зрению второй группы, проживающему одиноко либо в семье, состоящей из неработающих инвалидов с детства первой и второй групп и(или) моих несовершеннолетних детей |
|
|
|
инвалиду с детства I группы в возрасте от 18 до 23 лет |
|
|
|
инвалиду с детства II группы в возрасте от 18 до 23 лет |
|
|
|
инвалиду боевых действий ___ группы |
|
|
|
супруге (супругу) умершего инвалида боевых действий |
|
|
|
родителю умершего инвалида боевых действий |
|
|
|
супруге (супругу) погибшего (умершего) сотрудника органов внутренних дел Российской Федерации вследствие увечья или иного повреждения здоровья, полученных в связи с выполнением служебных обязанностей, либо вследствие заболевания, полученного в период прохождения службы в органах внутренних дел Российской Федерации |
|
|
|
родителю погибшего (умершего) сотрудника органов внутренних дел Российской Федерации вследствие увечья или иного повреждения здоровья, полученных в связи с выполнением служебных обязанностей, либо вследствие заболевания, полученного в период прохождения службы в органах внутренних дел Российской Федерации |
|
|
|
проживавшему менее 4 месяцев в Ленинграде в период его блокады и не награжденному знаком "Житель блокадного Ленинграда" и медалью "За оборону Ленинграда" |
|
|
|
|
единовременную выплату в связи с ___-летним юбилеем совместной жизни |
|
|
денежную компенсацию стоимости проездных документов (билетов) для проезда в пассажирских или скорых поездах дальнего следования, предусмотренную для жертв политических репрессий |
|
|
|
единовременную денежную выплату на погребение умершей жертвы политических репрессий |
|
|
|
ежегодную денежную выплату, компенсационные выплаты на расходы по проезду и денежную компенсацию стоимости путевки в организации санаторно-курортного лечения лицам, удостоенным звания "Почетный гражданин Ленинградской области": |
|
|
|
|
ежегодную денежную выплату |
|
|
|
компенсацию расходов по проезду от своего места жительства в Ленинградскую область и обратно (в пределах Российской Федерации) <*> |
|
|
|
компенсацию расходов по проживанию в Ленинградской области во время проведения дней Ленинградской области <*> |
|
|
|
денежную компенсацию стоимости путевки в организации санаторно-курортного лечения |
|
|
ежегодную денежную выплату нетрудоспособному супругу (супруге) Почетного гражданина Ленинградской области, не вступившему (вступившей) в новый брак, в случае смерти Почетного гражданина Ленинградской области |
|
|
|
компенсационную выплату на погребение умершего Почетного гражданина Ленинградской области за счет средств областного бюджета Ленинградской области исходя из фактических затрат в связи с погребением |
|
|
| ||
|
(фамилия, имя, отчество умершего) | ||
|
|
дополнительное пожизненное ежемесячное материальное обеспечение лицам, награжденным знаком отличия Ленинградской области "За заслуги перед Ленинградской областью" |
|
-----------------------------
<*> Компенсационные расходы оплачиваются гражданам, не являющимся
жителями Ленинградской области, по факту понесенных расходов.
-----------------------------
Пенсию получаю __________________________________________________________
(указать наименование органа)
Сведения о заявителе
|
Фамилия, имя, отчество (при наличии) |
|
|
|
Прежние фамилия, имя, отчество (в случае изменения) |
|
|
|
Дата рождения |
|
|
|
Место рождения (заполняется на основании данных: паспорта/выписки из акта записи о рождении/свидетельства о рождении) |
|
|
|
Паспорт гражданина РФ <3> |
серия и номер |
|
|
дата выдачи |
|
|
|
код подразделения |
|
|
|
Сведения о перемене имени, заключении и расторжении брака (при наличии) |
номер и дата актовой записи |
|
|
место выдачи документа (орган ЗАГС) |
|
|
|
ИНН <4> |
номер |
|
|
Сведения о государственной регистрации смерти <5> |
номер и дата актовой записи |
|
|
место выдачи документа (орган ЗАГС) |
|
|
Сведения о представителе заявителя при подаче документов
представителем заявителя
|
Фамилия, имя, отчество (при наличии) |
|
|
|
Паспорт гражданина РФ <*> |
серия и номер |
|
|
дата выдачи |
|
|
|
код подразделения |
|
|
-----------------------------
<*> В случае обращения представителя заявителя, имеющего иной
документ, удостоверяющий личность, поле не заполняется, и к комплекту
документов прилагается копия документа.
-----------------------------
Просим поставить отметку(и) "V"
|
|
аналогичную меру социальной поддержки по иным основаниям не получаю |
|
|
|
являюсь получателем аналогичной меры социальной поддержки по иным основаниям, а именно: |
|
|
|
ветеран труда (ветеран военной службы) |
|
|
|
реабилитированное лицо (лицо, признанное пострадавшим от политических репрессий) |
|
|
|
труженик тыла |
|
|
|
ветеран труда Ленинградской области |
|
|
|
лицо, родившееся в период с 3 сентября 1927 г. по 3 сентября 1945 г. |
|
|
|
из средств федерального бюджета либо иного субъекта Российской Федерации |
|
|
|
инвалиду с детства I группы в возрасте от 18 до 23 лет |
|
|
|
инвалиду с детства II группы в возрасте от 18 до 23 лет |
|
+-+
+-+ <6> Отказ от предоставления аналогичной (взаимоисключающей)
региональной меры социальной поддержки подтверждаю (поставить отметку "V"
в случае выбора в пользу текущей меры социальной поддержки)
_________________________________________________________________________
(вписать наименование МОП, от которой отказывается заявитель)
+-+
+-+ <7> Уведомлен о том, что региональная мера социальной поддержки
(ежемесячная денежная выплата) предоставляется при условии отказа от
получения взаимоисключающей меры социальной поддержки, за исключением мер
социальной поддержки, предоставляемых независимо от получения ежемесячных
денежных выплат по иным основаниям (поставить отметку "V")
Инвалидность установлена (заполняется заявителями, претендующими на
получение государственных услуг, указанных в п. 1.2.4, пп. 1 п. 1.2.5,
п. 1.2.11, п. 1.2.12) (заполнить сведения):
|
Сведения в отношении заявителя: | |
|
причина инвалидности |
|
|
группа инвалидности |
|
|
дата установления инвалидности |
|
|
инвалидность установлена на срок до |
|
|
наименование органа, установившего инвалидность |
|
|
Сведения в отношении члена(ов) семьи, учитываемых при предоставлении государственной услуги: | |
|
ФИО члена семьи |
|
|
причина инвалидности |
|
|
группа инвалидности |
|
|
дата установления инвалидности |
|
|
инвалидность установлена на срок до |
|
|
наименование органа, установившего инвалидность |
|
|
ФИО члена семьи |
|
|
причина инвалидности |
|
|
группа инвалидности |
|
|
дата установления инвалидности |
|
|
инвалидность установлена на срок до |
|
|
наименование органа, установившего инвалидность |
|
Согласен(а) на запрос документов (сведений), необходимых для
предоставления государственных(ой) услуг(и).
Предупрежден(а) о том, что:
при представлении заведомо ложных и(или) недостоверных сведений, а
также при умолчании о фактах, влекущих отказ в предоставлении,
прекращение предоставления мер(ы) социальной поддержки, предусмотрена
уголовная ответственность статьей 159.2 Уголовного кодекса Российской
Федерации;
при запросе документов (сведений) ЦСЗН, необходимых для
предоставления государственных(ой) услуг(и), вопрос предоставления
государственных(ой) услуг(и) будет рассмотрен после получения сведений и
о возможности представления таких документов (сведений) по собственной
инициативе.
Уведомлен(а) о том, что возврат излишне выплаченных средств
производится добровольно, в противном случае излишне выплаченные средства
взыскиваются в судебном порядке.
_________________________
(подпись заявителя)
(представителя заявителя)
+-+
+-+ Денежные средства прошу выплачивать на текущий счет, привязанный к
банковской карте национальной платежной системы "Мир", открытый в
кредитной организации
Или:
+-+
+-+ Денежные средства прошу выплачивать через почтовое отделение:
|
Адрес получателя |
|
|
Номер почтового отделения |
|
Единовременную выплату в связи с юбилеем совместной жизни просим
перечислить на имя
_________________________________________________________________________
(Ф.И.О. получателя)
в размере __________ руб.
на имя<8> _______________________________________________________________
(Ф.И.О. получателя)
в размере __________ руб.
+-+
+-+ Денежные средства прошу выплачивать на текущий счет заявителя,
привязанный к банковской карте национальной платежной системы "Мир",
открытый в кредитной организации<10>
Или:
+-+
+-+ Денежные средства прошу выплачивать на текущий счет супруга
(супруги) заявителя, привязанный к банковской карте национальной
платежной системы "Мир", открытый в кредитной организации (Заполняется в
случае, если единовременную выплату к юбилею совместной жизни супружеским
парам необходимо перечислить в равных долях каждому из супругов, или в
случае, когда один из супругов имеет место жительства на территории
Ленинградской области, а второй из супругов имеет место жительства в
Санкт-Петербурге)
Или:
+-+
+-+ Денежные средства прошу выплачивать через почтовое отделение:
|
|
Заявитель |
Супруг (супруга) заявителя |
|
ФИО |
|
|
|
Адрес получателя |
|
|
|
Номер почтового отделения |
|
|
К заявлению прилагаю:
|
N |
Наименование документа |
Количество документов |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Сведения, указанные в заявлении,
достоверны ____________ ____________________________
(подпись) (фамилия, инициалы заявителя
(представителя заявителя))
Результат рассмотрения заявления прошу (поставить отметку "V"):
+--+
| | выдать на руки в МФЦ (при обращении за получением услуги в МФЦ),
| | расположенном по адресу<9><*>: Ленинградская область,
| | ____________________________________________________________________
+--+
| | направить в электронной форме в личный кабинет на ПГУ ЛО/ЕПГУ
+--+
| | направить по электронной почте, указать электронный адрес
| | ____________________________________________________________________
+--+
____________________ ____________________________________ _______________
(подпись заявителя) (фамилия, инициалы заявителя (дата)
(представителя заявителя))
<10>
____________________ ____________________________________ _______________
(подпись супруга (фамилия, инициалы супруга (супруги) (дата)
(супруги)заявителя) заявителя (представителя заявителя))
Заполняется специалистом МФЦ
Специалистом МФЦ удостоверен факт собственноручной подписи заявителя
(представителя заявителя) в заявлении
____________________ ____________________________________ _______________
(подпись) (фамилия, инициалы специалиста) (дата)
Заявление зарегистрировано
в ЦСЗН __________ ___________ ________________________
(дата) (подпись) (фамилия, инициалы
специалиста)
-----------------------------
<1> Для получения услуги "Назначение ежемесячной денежной выплаты
лицам, удостоенным звания "Ветеран труда Ленинградской области" адрес
места жительства заявителя должен быть в Ленинградской области. В случае
ответа "нет" - отказ в предоставлении услуги.
<2> Не требует заполнения для получения услуги "Назначение
ежемесячной денежной выплаты лицам, удостоенным звания "Ветеран труда
Ленинградской области".
<3> В случае обращения заявителя, являющегося иностранным
гражданином или лицом без гражданства, для получения государственных
услуг, указанных в подпункте 2 подпункта 1.2.1, подпунктах 1.2.8 и 1.2.10
административного регламента предоставления на территории Ленинградской
области государственных услуг по назначению мер социальной поддержки
отдельным категориям граждан за счет средств областного бюджета,
утвержденного приказом комитета по социальной защите населения
Ленинградской области от 31.01.2020 N 5 (далее - административный
регламент), поле не заполняется и к комплекту документов прилагается
копия документа, удостоверяющего личность.
<4> Поле заполняется в случае обращения для получения
государственных услуг, указанных в подпунктах 1.2.4 и 1.2.5
административного регламента.
<5> Поле заполняется в случае обращения для получения
государственных услуг, указанных в подпунктах 1.2.4, 1.2.5, 1.2.8, 1.2.9
административного регламента (для получения ежемесячной выплаты
нетрудоспособным супругом (супругой), не вступившим (вступившей) в новый
брак, в случае смерти Почетного гражданина Ленинградской области) и
1.2.10 административного регламента.
<6> Заполняется в случае если заявителю предоставляется
взаимоисключающая региональная мера социальной поддержки согласно Перечню
взаимоисключающих мер социальной поддержки.
<7> Заполняется в случае предоставления государственной услуги по
назначению региональной меры социальной поддержки, утвержденной Перечнем
взаимоисключающих мер социальной поддержки.
<8> Заполняется в случае перечисления выплаты второму супругу, в
размере 50% от установленного размера выплаты.
<9> Адрес МФЦ указывается при подаче документов посредством ПГУ
ЛО/ЕПГУ либо при подаче документов в МФЦ, находящемся по другому адресу.
<10> Заполняется в случае предоставления государственной услуги по
назначению единовременной выплаты к юбилею совместной жизни супружеским
парам.
-----------------------------