Приложение 2. Согласие гражданина на обработку персональных данных

Приложение 2
к административному регламенту
предоставления государственной услуги
по назначению государственной социальной
помощи на основании социального контракта
малоимущим семьям, малоимущим одиноко
проживающим гражданам, имеющим место
жительства или место пребывания
на территории Ленинградской области

                                                                    форма

          Согласие гражданина на обработку персональных данных

Я, ______________________________________________________________________

         (Ф.И.О. заявителя (представителя заявителя) полностью)

"____" ________________ ______ года рождения,

     Документ,   удостоверяющий   личность   (заявителя,    представителя

заявителя)

_________________________________________________________________________

Серия _____ номер ____________ Дата выдачи "____" ______________ ______г.

кем выдан _______________________________________________________________

Адрес проживания: _______________________________________________________

Полномочия подтверждены

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

       (наименование и реквизиты доверенности или иного документа,

           подтверждающего полномочия представителя заявителя)

     В  соответствии  с  пунктом  4  статьи  9  Федерального    закона от

27.07.2006 г.    N 152-ФЗ   "О персональных    данных"    даю    согласие

_________________________________________________________________________

     (наименование органа социальной защиты, адрес - далее оператор)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

+-+  на обработку моих персональных  данных  (фамилии,  имени,  отчества,

+-+  даты  рождения,  паспортных   данных,   адреса   места   жительства,

сведений, содержащихся в представленных документах, фотографии)

+-+  на обработку персональных данных членов моей семьи (фамилии,  имени,

+-+  отчества, даты рождения,  паспортных  данных,  адреса  места

жительства, сведений, содержащихся в представленных документах,

фотографии)

+-+  на обработку персональных данных  (фамилии,  имени,  отчества,  даты

+-+  рождения,  паспортных данных, адреса места   жительства,   сведений,

содержащихся в представленных документах, фотографии)

_________________________________________________________________________

                (указывается фамилия, имя. отчество заявителя)

с  целью  получения  государственных  услуг  в  сфере  социальной  защиты

населения,  а  именно  сбор,  использование,  систематизацию,   передачу,

накопление, блокирование, хранение, уничтожение (обновление,  изменение),

распространение, в том числе передачу третьим лицам: федеральным  органам

исполнительной   власти   и   их   территориальным       органам, органам

исполнительной власти субъектов Российской Федерации  и  подведомственным

им  государственным  учреждениям,  органам  местного     самоуправления и

подведомственным им  муниципальным  учреждениям  и  другим  организациям,

учреждениям и ведомствам, участвующим в предоставлении государственных  и

муниципальных  услуг,  а  также  осуществление  любых  иных    действий с

персональными    данными    заявителя,    предусмотренных     действующим

законодательством РФ.

     Оператор   гарантирует,   что    обработка       персональных данных

осуществляется в соответствии с действующим законодательством РФ.

     Я проинформирован (а), что оператор будет обрабатывать  персональные

данные  как  неавтоматизированным,  так  и  автоматизированным   способом

обработки.

     Настоящее согласие действует до даты его отзыва, указанного в личном

заявлении, заполненного в произвольной форме, поданного оператору.

____________ ______________________________ "____" ______________ 20__ г.

  (подпись)  (фамилия, инициалы  заявителя

               (представители заявителя))

Принял "____" ______________ 20__ г. ____________  ______________________

                                       (подпись  .  (фамилия, инициалы)

                                     специалиста)