Приложение 1. Заявление о предоставлении государственной услуги

Информация об изменениях:

Приложение 1 изменено с 30 декабря 2022 г. - Приказ Комитета по социальной защите населения Ленинградской области от 29 декабря 2022 г. N 04-89

См. предыдущую редакцию

Приложение 1
к административному регламенту
предоставления на территории
Ленинградской области государственной
услуги по назначению материнского капитала
(с изменениями от 7 октября 2021 г.,
16, 29 декабря 2022 г.)

                                                                    форма

                       В ________________________________________________

                                        (наименование ЦСЗН)

                       от заявителя

                       __________________________________________________

                          (фамилия, имя отчество заполняется заявителем)

                       от представителя заявителя _______________________

                       __________________________________________________

                       (фамилия, имя, отчество заполняется представителем

                                  заявителя от имени заявителя)

                       __________________________________________________

                           (указать, фамилию, имя, отчество заявителя)

                       __________________________________________________

                       Реквизиты документа (паспорт) ____________________

                                 серия, N, дата выдачи, код подразделения

                       Адрес  места  жительства заявителя в Ленинградской

                       области __________________________________________

                               (почтовый индекс, район, населенный пункт,

                                      улица, дом, корпус, квартира)

                       Последний адрес проживания до переезда в

                       Ленинградскую область

                       __________________________________________________

                               (заполняется в случае переезда)

                       __________________________________________________

                       (почтовый индекс, район, населенный пункт, улица,

                                    дом, корпус, квартира)

                       __________________________________________________

                         страховой номер индивидуального лицевого счет

                                       (СНИЛС) при наличии

                       телефон __________________________________________

                               Заявление

                   о предоставлении государственной услуги

Прошу предоставить материнский капитал в связи с рождением

_________________________________________________________________________

               (очередность рождения (усыновления) ребенка

_________________________________________________________________________

         (фамилия, имя, отчество, дата рождения (усыновления) ребенка

_________________________________________________________________________

      (фамилия матери, которая была при рождении ребенка, в святи с

        рождением которого возникло право па материнский капитал)

Статус заявителя ________________________________________________________

                            {мать. отец, ребенок)

Сведения о перемене имени членов семьи: изменил(а)/не изменил(а)

Сведения  о  заключении/расторжении  брака  членов  семьи (номер  и  дата

актовой записи, орган ЗАГС): ____________________________________________

     Сведения   о   представителе   заявителя   при   подаче   документов

представителем заявителя

Фамилия, имя. отчество (при наличии)
Паспорт гражданина РФ <*>	серия и номер
	дата выдачи
	код подразделения

-----------------------------

^<*> _{В случае обращения представителя заявителя, имеющего иной документ, удостоверяющий личность, поле не заполняется, и к комплекту документов прилагается копия документа.}

-----------------------------

     Сведения о детях (по очередности рождаемости (усыновления)):

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Пол	Реквизиты свидетельства о рождении	Число, месяц, год рождения	Место рождения	Гражданство	СНИЛС (при наличии)
1
2
3
4
5

     Сообщаю, что все члены семьи получают следующие виды доходов:

N п/п	Вид полученного дохода	Отметить, если имеется ли данный вид дохода (указать слово "да")
1	Доходы, полученные от трудовой деятельности
2	Денежное довольствие
3	Выплаты социального характера (пенсии, пособия, стипендии и пр.)
4	Иные полученные доходы, всего:
	в том числе:
4.1	Доходы, полученные от предпринимательской деятельности
4.2	Доходы, полученные от личного подсобного хозяйства
4.3	Полученные алименты
4.4	Доходы, полученные от собственности, в том числе от сдачи имущества в аренду, продажи имущества

Прошу исключить из  общей  суммы  дохода  выплаченные  алименты  в  сумме

_______ руб. _____ коп., удерживаемые по

_________________________________________________________________________

    (основание для удержания алиментов, Ф.И.О. лица, в пользу которого

                         производятся удержания)

     Сообщаю сведения об отце (о матери) ребенка

Фамилия, имя. отчество	Дата рождения	снилс	Документ, удостоверяющий личность, серия документа, номер документа, дата выдачи документа, код подразделения 1	Адрес регистрации по месту жительства, дата регистрации

-----------------------------

¹ _{В случае обращения представителя заявителя, имеющего иной документ, удостоверяющий личность, поле не заполняется, и к комплекту документов прилагается копия документа.}

-----------------------------

     К заявлению прилагаю:

N п/п	Наименование документа	Количество документов

     Просим поставить отметку(и) "V"

имею статус многодетной семьи Ленинградской области

     Прошу направить средства (часть средств) материнского капитала на:

N п/п	Цель направления средств	Сумма, руб.	с Порядком ознакомлен(а) (подпись)
1	улучшение жилищных условий на территории Ленинградской области, в т.ч.:
1.1	приобретение (строительство, реконструкция) жилого помещения
1.2	ремонт, инженерно-техническое обеспечение жилого помещения
1.3	приобретение земельных участков
2	получение образования (образовательных услуг) ребенком (детьми), услуг по присмотру и уходу за детьми
2.1	получение профессионального образования, профессионального обучения и дополнительного профессионального образования
3	получение ребенком (детьми) платных медицинских услуг, в том числе приобретение дорогостоящих лекарственных препаратов для медицинского применения ребенком (детьми)
4	получение платных медицинских стоматологических услуг
5	на лечение, реабилитацию и абилитацию ребенка-инвалида
6	приобретение санаторно-курортных путевок по медицинским показаниям и проезд к месту лечения и обратно в пределах Российской Федерации
7	на приобретение транспортного средства (в том числе погашение основного долга и уплаты процентов по кредиту (займу) на приобретение транспортного средства)
8	приобретение сельскохозяйственных животных, пчел и птицы, техники для личного подсобного хозяйства

Средствами материнского капитала ранее

_________________________________________________________________________

(указать - распоряжался (-лась)

(не распоряжался (-лась))

Настоящим заявлением подтверждаю:

родительских  прав  в  отношении  ребенка,  в связи с рождением  которого

возникло право на предоставление материнского капитала

_________________________________________________________________________

(указать - не лишался(-лась) (лишался(-лась))

умышленных  преступлений,  относящихся  к  преступлениям против личности,

в отношении своего ребенка (детей)

_________________________________________________________________________

       (указать - не совершал (не совершала), совершал (совершала))

решение   об   отмене   усыновления  ребенка,  в  связи  с   усыновлением

которого возникло право на предоставление материнского капитала

_________________________________________________________________________

(указать - не принималось (принималось))

решение   об   ограничении в  родительских правах в отношении ребенка,  в

связи с рождением которого возникло право на предоставление  материнского

капитала

_________________________________________________________________________

(указать - не принималось (принималось))

решение   об   отобрании  ребенка, в связи с рождением которого  возникло

право на предоставление материнского капитала.

_________________________________________________________________________

                (указать - не принималось (принималось))

     Денежные средства прошу перечислять (заполнить нужные реквизиты):

     1)  в  случае  компенсации  понесенных  расходов  в   соответствии с

Порядком:

     +-+

     +-+ Денежные средства прошу выплачивать на текущий счет, привязанный

к банковской  карте  национальной  платежной  системы  "Мир",    открытый

в кредитной организации

     Или:

     +-+

     +-+ Денежные средства прошу  выплачивать  через  почтово  отделение,

которое обслуживает население по моему месту  жительства  (указать  адрес

или номер почтового отделения ___________________________________________

     2) в случае безналичного перечисления  денежных  средств  физическим

(юридическим) лицам, с которыми заявитель  и(или)  его  супруг  заключили

договор (сделку в соответствии с Порядком:

Наименование организации либо Ф.И.О. физического лица:

Почтовый адрес

ИНН

БИК

КПП

Банк получателя

Р/счет

К/счет

     Подтверждаю, что сведения, сообщенные мной  в  настоящем  заявлении,

точны и исчерпывающи.

     Согласен(а)  на  запрос  документов  (сведений).     необходимых для

предоставления государственных(ой) услуг(и).

     Предупрежден(а) о том, что:

     при представлении заведомо ложных и(или) недостоверных  сведений,  а

также  при  умолчании  о  фактах,  влекущих   отказ   в   предоставлении,

прекращение предоставления  мер(ы)  социальной  поддержки,  предусмотрена

уголовная ответственность статьей  159.2  Уголовного  кодекса  Российской

Федерации;

     при   запросе   документов   (сведений)   ЦСЗН,      необходимых для

предоставления  государственных(ой)   услуг(и),   вопрос   предоставления

государственных(ой) услуг(и) будет рассмотрен после получения сведений  и

о возможности представления таких документов  (сведений)  по  собственной

инициативе:

     при наступлении обстоятельств,  влекущих  изменение  размера  мер(ы)

социальной  поддержки  либо  прекращение  ее  предоставления   (например:

перемена  места   жительства;   изменение   номера     банковского счета,

персональных данных, состава семьи), необходимо известить ЦСЗН через  МФЦ

либо ПГУ ЛО либо ЕПГУ, не позднее  чем  в  месячный  со  дня  наступления

соответствующих обстоятельств.

     Уведомлен(а)  о  том,  что  возврат  излишне   выплаченных   средств

производится добровольно, в противном случае излишне выплаченные средства

взыскиваются в судебном порядке.

____________________________ (подпись заявителя (представителя заявителя)

Результат рассмотрения заявления прошу (поставить отметку "V"):

+---+

|   | выдать на руки в МФЦ, расположенном  по  адресу<*>:   Ленинградская

|   | область, __________________________________________________________

+---+

|   | ___________________________________________________________________

+---+

|   | направить в электронной форме в личный кабинет на ПГУ ЛО/ЕПГУ

+---+

|   | направить    по   электронной   почте,  указать  электронный  адрес

|   | ___________________________________________________________________

+---+

__________________ _____________________________________ ________________

     (подпись)        (фамилия, инициалы заявителя            (дата)

                       (представителя заявителя))

                        Заполняется специалистом МФЦ:

Специалистом   МФЦ   удостоверен  факт собственноручной подписи заявителя

(представителя заявителя) в заявлении

__________________ _____________________________________ ________________

    (подпись)         (фамилия, инициалы специалиста)         (дата)

Заявление зарегистрировано

в ЦСЗН                    ______________ _____________ __________________

                               (дата)      (подпись)   (фамилия, инициалы

                                                          специалиста)

-----------------------------

^<*> _{Адрес МФЦ указывается при подаче документов посредством ПГУ ЛО/ЕПГУ либо при подаче документов в МФЦ, находящийся по другому адресу.}

-----------------------------