Приложение 1. Заявление о предоставлении единовременной денежной выплаты в связи с гибелью (смертью) вследствие увечья (ранения, контузии, травмы) или заболевания, полученного ими при выполнении задач в ходе специальной военной операции

Информация об изменениях:

Приложение 1 изменено с 8 апреля 2024 г. - Приказ Комитета по социальной защите населения Ленинградской области от 8 апреля 2024 г. N 04-22

См. предыдущую редакцию

Приложение 1
к административному регламенту
предоставления на территории Ленинградской области
государственной услуги по назначению
единовременной денежной выплаты участникам
специальной военной операции, получившим увечье
(ранение, контузию, травму) в ходе специальной военной операции,
а также членам семей участников специальной военной операции,
погибших (умерших) вследствие выполнения задач
в ходе специальной военной операции
(с изменениями от 5 октября 2023 г., 8 апреля 2024 г.)

(Форма)

                                    В ЛОГКУ "Центр социальной защиты

                                    населения" филиал в

                                    _____________________________________

                                    от заявителя ________________________

                                    _____________________________________

                                    (фамилия, имя, отчество (при наличии)

                                    от представителя заявителя

                                    _____________________________________

                                    (фамилия, имя, отчество - заполняется

                                         представителем заявителя)

                                    _____________________________________

                                    от имени заявителя

                                    _____________________________________

                                    _____________________________________

                                       (указать фамилию, имя, отчество

                                                 заявителя)

                                    дата рождения _______________________

                                    адрес регистрации:

                                    _____________________________________

                                    _____________________________________

                                    документ, удостоверяющий личность:

                                    серия _____________ N _______________

                                    СИИЛС (при наличии) _________________

                                    номер телефона ______________________

                                Заявление

            о предоставлении единовременной денежной выплаты

     Прошу предоставить единовременную денежную выплату в связи с гибелью

(смертью) вследствие увечья (ранения, контузии, травмы) или  заболевания,

полученного ими при выполнении задач в ходе специальной военной  операции

(далее - увечье)

_________________________________________________________________________

                          (дата гибели, смерти)

________________________________________________________________________,

        (фамилия, имя, отчество (при наличии) погибшего/умершего)

являвшегося  (являвшейся)  участником   специальной   военной   операции,

приходящегося (приходящейся) мне

________________________________________________________________________,

                        (указать степень родства)

имевшего (имевшей) место жительства на территории  Ленинградской  области

на момент гибели (смерти) по адресу:

_________________________________________________________________________

                 (адрес регистрации по месту жительства)

     Решение о предоставлении (отказе  в  предоставлении)  единовременной

денежной выплаты прошу:

_________________________________________________________________________

(указать: выдать на руки в ЦСЗН/МФЦ по месту подачи заявления/ направить

по электронной почте с указанием адреса электронной почты/ в электронной

                  форме через личный кабинет на ПГУ ЛО)

     При подаче заявления представлены следующие документы:

+-+

+-+  документ, удостоверяющий личность  гражданина  Российской  Федерации

или иностранного гражданина в соответствии с законодательством Российской

Федерации (для заявителя или представителя заявителя);

+-+

+-+  документ, удостоверяющий личность и полномочия  представителя  члена

семьи (родственника)  погибшего  (при  подаче  документов  представителем

члена семьи погибшего);

+-+

+-+  документ,   подтверждающий   факт   наступления   гибели   участника

специальной  военной  операции  в  ходе  проведения  специальной  военной

операции, или  документ,  подтверждающий  наступление  смерти  вследствие

увечья, полученного им при выполнении задач в  ходе  специальной  военной

операции, наступившей до  истечения  одного  года  со  дня   получения им

увечья, выданный уполномоченным органом либо организацией, или  документ,

подтверждающий получение  единовременной  выплаты,  установленной  Указом

Президента  Российской  Федерации  от   5   марта       2022 года N 98 "О

дополнительных социальных  гарантиях  военнослужащим,  лицам,  проходящим

службу в войсках национальной гвардии Российской Федерации, и  членам  их

семей", выданный уполномоченным органом;

+-+

+-+  копия решения суда об  определении  места  жительства   погибшего на

территории Ленинградской области на момент гибели (смерти);

+-+

+-+  справка (распечатка с  сайта  кредитной  организации)  о  реквизитах

кредитной организации и открытого в ней счета в рублях  для  перечисления

единовременной денежной выплаты;

+-+

+-+  документы, подтверждающие состав семьи участника специальной военной

операции;

+-+

+-+  нотариально заверенный в соответствии с законодательством Российской

Федерации перевод на русский  язык  документов,  подтверждающих  личность

заявителя,  а  также  документов,  подтверждающих  право     заявителя на

получение  единовременной  денежной   выплаты   (в   случае   их   выдачи

компетентным   органом   иностранного   государства),     составленных на

иностранном языке, заверенных печатью на иностранном языке,  а  также  на

языках  народов  Российской  Федерации  (при  отсутствии   дублирования в

документе текста на русском языке);

+-+

+-+  копия решения органа опеки и  попечительства  о  назначении  опекуна

(попечителя)  -   для   опекуна   (попечителя),     осуществлявшего опеку

(попечительство)  до  достижения  совершеннолетия  участника  специальной

военной операции;

+-+

+-+  копия решения суда  о  признании  лица  фактически   воспитывавшим и

содержавшим до достижения совершеннолетия участника  специальной  военной

операции (для фактического воспитателя);

+-+

+-+  согласие на обработку персональных данных;

+-+

+-+  сведения  об  участии  в  специальной  военной  операции  в  составе

добровольческих  формирований  (для  членов  семьи   граждан     из числа

предусмотренных частью 4  статьи  22.1  Федерального  закона  от   31 мая

1996 года N 61-ФЗ "Об обороне");

+-+

+-+  документ организации, содержащий сведения об отнесении гражданина  к

категории, предусмотренной подпунктом 2.4 пункта 1 статьи 3  Федерального

закона от 12 января 1995 года N 5-ФЗ "О ветеранах";

+-+

+-+  заключение  военно-врачебной  комиссии  или  акт   медико-социальной

экспертизы,  содержащие  сведения  о  причинной  связи  смерти  участника

специальной военной операции и заболевания, полученного им при выполнении

задач в ходе специальной военной операции;

+-+

+-+  документ, подтверждающий поступление на военную службу на территории

Ленинградской области (при отсутствии  у  участника  специальной  военной

операции места жительства на территории Ленинградской области  на  момент

гибели (смерти)(*).

     Просим поставить отметку(и) "V"

	погибший (умерший) участник специальной военной операции поступил на военную службу на территории Ленинградской области **
	единовременную выплату, установленную Указом Президента Российской Федерации от 5 марта 2022 года N 98 "О дополнительных социальных гарантиях военнослужащим, лицам, проходящим службу и войсках национальной гвардии Российской Федерации, и членам их семей", не получал(а)
	денежную выплату в связи с гибелью (смертью) участника специальной военной операции на территории другого субъекта Российской Федерации, в котором у меня и(или) участника специальной военной операции имеется (имелась) регистрация по месту жительства, не получал(а)
	денежную выплату в связи с гибелью (смертью) участника специальной военной операции получил(а) на территории другого субъекта Российской Федерации

     Я   подтверждаю   достоверность   представленных   мной   документов

(сведений).  Кроме  того,  я   проинформирован(а)   об   ответственности,

предусмотренной статьей 159.2 Уголовного кодекса Российской Федерации.

"___" _______ 20___ года _________________ _____________________________

                            (подпись)              (расшифровка)

Документы приняты

"___" _______ 20___ года _________________ _____________________________

                            (подпись)              (расшифровка)

-----------------------------

     (*) При   получении   участником   специальной      военной операции

единовременной  денежной  выплаты  за  счет  средств  областного  бюджета

Ленинградской области представление документа потребуется.

     (**) Заполняется при отсутствии  у  погибшего  (умершего)  участника

специальной военной операции места жительства на территории Ленинградской

области на момент гибели (смерти).

-----------------------------