Приложение 2. Доверенность на получение государственной(ых) услуг(и)

Приложение 2
к административному регламенту
предоставления на территории Ленинградской области
государственной услуги по назначению
ежемесячной денежной выплаты
по потере кормильца детям граждан,
погибших (умерших) вследствие выполнения
задач в ходе специальной военной операции

                                            Примерная форма доверенности

                              Доверенность

                на получение государственной(ых) услуг(и)

___________________                                "___" _______ 20___ г.

Я, _____________________________________, "___" _______ ____ г. рождения,

      (Ф.И.О. доверителя полностью)

паспорт серии __________ N __________, выдан "_____" _________ ______ г.,

зарегистрированный(ая) по адресу: , проживающий(ая) по адресу: __________

__________________________________, настоящей доверенностью уполномочиваю

социального работника ___________________________________________________

_________________________________________________________________________

           (наименование учреждения социального обслуживания)

________________________________________________________________________,

                  (Ф.И.О. доверенного лица полностью)

"___" _______ ____ год рождения, паспорт серии ________ N ________, выдан

_________________________________________________________________________

"___" _______ ____ г., зарегистрированного(ую) по адресу: ______________,

проживающего(ую) по адресу: __________________________, в целях получения

государственной(ых) услуг(и) ____________________________________________

_________________________________________________________________________

               (наименование государственной(ых) услуг(и))

быть моим представителем в ЦСЗН, в связи с чем  совершать от  моего имени

следующие действия:

     - подавать от  моего  имени  заявление  на  получение  указанной(ых)

государственной(ых) услуг(и) с приложением всех необходимых документов;

     - давать согласие на обработку моих персональных данных с целью и  в

объемах, необходимых для предоставления указанной(ых) государственной(ых)

услуг(и);

     - получать результат указанной(ых) государственной(ых) услуг(и);

     - расписываться за меня  и  совершать  иные  действия,   связанные с

получением указанной(ых) государственной(ых) услуг(и).

     Полномочия по настоящей доверенности не могут быть  переданы  другим

лицам.

     Доверенность выдана сроком на _______ месяц(ев).

Доверитель _______________________________________ ______________________

               (Ф.И.О. доверителя полностью)             (подпись)

     Отметка   руководителя    учреждения    социального    обслуживания,

подтверждающая  факт  социального   обслуживания   заявителя   социальным

работником учреждения социального обслуживания,  подпись   руководителя и

печать учреждения социального обслуживания.