Приложение 9. Доверенность на получение государственной(ых) услуг(и)

Приложение 9
к административному регламенту предоставления на территории
Ленинградской области государственной услуги по
определению на льготный проезд на автомобильном
транспорте членам семей граждан, призванных
на военную службу по частичной мобилизации

                                             Примерная форма доверенности

                              Доверенность 

                на получение государственной(ых) услуг(и)

      __________________________                   "___"_________ 20__ г.

     Я,______________________________________________, "__"_________ __г.

              (Ф.И.О. доверителя полностью)

рождения, паспорт серии______ N______, выдан_____________________________

"__"______ __г., зарегистрированный(ая) по адресу:______________________,

проживающий(ая) по адресу: _____________________________________________,

настоящей доверенностью уполномочиваю социального работника

_________________________________________________________________________

           (наименование учреждения социального обслуживания)

________________________________________________________________________,

                   (Ф.И.О. доверенного лица полностью)

"__"__________ __год рождения, паспорт серии_________ N___________, выдан

_________________________________________________________________________

"___"______ ___г., зарегистрированного(ую) по адресу:___________________,

проживающего(ую) по адресу:_____________________________________________,

в целях получения государственной(ых) услуг(и)___________________________

_________________________________________________________________________

               (наименование государственной(ых) услуг(и))

быть  моим  представителем в ЦСЗН и (или) МФЦ, в связи с чем совершать от

моего имени следующие действия:

     - подавать от  моего  имени  заявление  на  получение  указанной(ых)

государственной(ых) услуг(и) с приложением всех необходимых документов;

     - давать согласие на обработку моих персональных данных с целью и  в

объемах, необходимых для предоставления указанной(ых) государственной(ых)

услуг(и);

     - получать результат указанной(ых) государственной(ых) услуг(и);

     - расписываться за меня  и  совершать  иные  действия,   связанные с

получением указанной(ых) государственной(ых) услуг(и).

     Полномочия по настоящей доверенности не могут быть  переданы  другим

лицам.

     Доверенность выдана сроком на _______месяц(ев).

Доверитель _____________________________________________  _______________

                   (Ф.И.О. доверителя полностью)             (подпись)

отметка  руководителя учреждения социального обслуживания, подтверждающая

факт социального  обслуживания заявителя социальным работником учреждения

социального   обслуживания,  подпись  руководителя  и  печать  учреждения

социального обслуживания