Приложение 1. Заявление о предоставлении единовременной денежной выплаты

Приложение 1
к административному регламенту
предоставления на территории Ленинградской области
государственной услуги по назначению
единовременной денежной выплаты
взамен предоставления земельного
участка в собственность бесплатно

(Форма)

                              В ЛОГКУ "Центр социальной защиты населения"

                              филиал в

                              ___________________________________________

                              от заявителя (заявителей) _________________

                              ___________________________________________

                                (фамилия, имя, отчество (при наличии) -

                                  заполняется заявителем (заявителями)

                              от представителя заявителя (заявителей)

                              ___________________________________________

                                 (фамилия, имя, отчество - заполняется

                                       представителем заявителя)

                              ___________________________________________

                              от имени заявителя (заявителей)

                              ___________________________________________

                              ___________________________________________

                               (указан, фамилию, имя. отчество заявителя

                                              (заявителей)

                              номер телефона ____________________________

                                Заявление

            о предоставлении единовременной денежной выплаты

     Прошу (просим) предоставить единовременную денежную выплату   взамен

предоставления земельного участка в собственность бесплатно

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________.

     Сведения о заявителе (заявителях)

Фамилия, имя. отчество (при наличии)
Прежние фамилия, имя. отчество (в случае изменения)
Дата рождения
Место рождения (заполняется на основании данных: паспорта/выписки из акта записи о рождении/свидетельства о рождении)
Паспорта гражданина РФ	серия и номер
	дата выдачи
	код подразделения
Реквизиты актовой записи о рождении	N и дата актовой записи
	наименование органа, составившего запись
Сведения о перемене имени, заключении и расторжении брака (при наличии)	номер и дата актовой записи
	место выдачи документа (орган ЗАГС)
ИНН	номер
Место жительства	Адрес места жительства
	Дата регистрации
	Адрес места пребывания
	Дата регистрации

     Сведения  о  представителе   заявителя   (заявителей)     при подаче

документов представителем заявителя (заявителей)

Фамилия, имя, отчество (мри наличии)
Паспорт гражданина РФ	серия и номер
	дата выдачи
	код подразделения

     Результат рассмотрения заявления прошу (поставим, отметку "V"):

+-+

+-+  выдать на руки и  МФЦ,  расположенном  по  адресу<*>:  Ленинградская

область, ________________________________________________________________

+-+

+-+  направить в электронной форме в личный кабинет на ПГУ ЛО/ЕПГУ

+-+

+-+  направить по электронной почте, указать электронный адрес __________

     При подаче заявления представлены следующие документы:

+-+

+-+  документ, удостоверяющий личность  гражданина  Российской  Федерации

или иностранного гражданина в соответствии с законодательством Российской

Федерации - для заявителя или представителя заявителя;

+-+

+-+  оригинал земельного сертификата;

+-+

+-+  справка (распечатка с  сайта  кредитной  организации)  о  реквизитах

кредитной организации и открытого в ней счет в  рублях  для  перечисления

денежных средств на владельца сертификата, а также на всех  членов  семьи

погибших граждан, указанных в подпунктах 1  и  2  пункта  1.2  настоящего

регламента;

+-+

+-+  нотариально заверенный в соответствии с законодательством Российской

Федерации перевод на русский  язык  документов,  подтверждающих  личность

заявителя,  а  также  документов,  подтверждающих  право     заявителя на

получение единовременной выплаты (в случае их выдачи компетентным органом

иностранного государства), составленных на иностранном языке,  заверенных

печатью на иностранном  языке,  а  также  на  языках  пародов  Российской

Федерации (при отсутствии дублирования  в  документе  текста  на  русском

языке).

     Я  выражаю  (мы  выражаем)  согласие  на  получение   единовременной

денежной выплаты взамен предоставления земельного участка в собственность

бесплатно в соответствии с областным законом Ленинградской области  от 14

октября  2008 года  N 105-оз  "О  бесплатном   предоставлении   отдельным

категориям   граждан   земельных  участков  на  территории  Ленинградской

области" (далее - областной закон N 105-оз).

     От  получения  земельного  участка  в  собственность     бесплатно в

соответствии с областным законом N 105-оз отказываюсь (отказываемся).

     Я   подтверждаю   достоверность   представленных   мной   документов

(сведений).  Кроме  того,  я   проинформирован(а)   об   ответственности,

предусмотренной статьей 159.2 Уголовного кодекса Российской Федерации.

     Уведомлен(а)  о  том,  что  возврат  излишне   выплаченных   средств

производится добровольно, в противном случае излишне выплаченные средства

взыскиваются в судебном порядке.

"___" _______ 20___ года _______________ ________________________________

                            (подпись)             (расшифровка)

Документы приняты

"___" _______ 20___ года _______________ ________________________________

                            (подпись)             (расшифровка)