Приложение 7. Доверенность на получение государственной(ых) услуг(и) (простая письменная форма)

Приложение 7
к административному регламенту
предоставления на территории Ленинградской области
государственной услуги по присвоению статуса
многодетной семьи Ленинградской области
и выдаче (переоформлению) удостоверения
многодетной семьи Ленинградской области

                                        Примерная форма доверенности

                              Доверенность

                на получение государственной(ых) услуг(и)

                       (простая письменная форма)

____________________                       "__" ______________ 20__ г.

Я, ___________________________,       "__" ___________ __ г. рождения,

(Ф.И.О. доверителя полностью)

паспорт серии ___________ N _______.

выдан                            _____________________________________

"__" ______________ ___ г., зарегистрированный(ая) ___________________

                            по адресу: ______________________________,

проживающий(аи) по адресу: __________________________________________,

настоящей доверенностью уполномочиваю ________________________________

______________________________________________________________________

______________________________________________________________________

                   (Ф.И.О. доверенного лица полностью)

"__" __________ ___ год рождения, паспорт серии _______ N _____, выдан

______________________________________________________________________

"__" ____________ ___ г., зарегистрированного(ую) по адресу:

_____________________________________________________________________,

проживающего(ую) по адресу: __________________________________________

в целях получения государственной(ых) услуг(и) _______________________

______________________________________________________________________

               (наименование государственной(ых) услуг(и))

быть моим представителем в ЦСЗН и(или) МФЦ, в связи с  чем  совершать  от

моего имени следующие действия:

     - подавать от  моего  имени  заявление  на  получение  указанной(ых)

государственной(ых) услуг(и) с приложением всех необходимых документов;

     - давать согласие на обработку моих персональных данных с целью и  в

объемах,     необходимых       для      предоставления      указанной(ых)

государственной(ых) услуг(и);

     - получать результат указанной(ых) государственной(ых) услуг(и);

     - расписываться за меня  и  совершать  иные  действия,   связанные с

получением указанной(ых) государственной(ых) услуг(и).

     Полномочия по настоящей доверенности не могут быть  переданы  другим

лицам.

     Доверенность выдана сроком на _________ месяца(ев).

Доверитель ______________________________________ _______________________

               (Ф.И.О. доверителя полностью)             (подпись)