Приложение 1. Заявление о предоставлении государственных(ой) услуг(и)

Информация об изменениях:

Приложение 1 изменено с 18 июня 2022 г. - Приказ Комитета по социальной защите населения Ленинградской области от 3 июня 2022 г. N 04-29

См. предыдущую редакцию

Приложение 1
к административному регламенту...
(с изменениями от 19 ноября 2021 г.,
3 июня 2022 г.)

                                                                    Форма

                                 В_______________________________________

                                           (наименование ЦСЗН)

                                 от заявителя____________________________

                                               (фамилия, имя, отчество -

                                                заполняется заявителем)

                                 ________________________________________

                                 телефон_________________________________

                                 электронный

                                 адрес___________________________________

                               Заявление 

              о предоставлении государственных(ой) услуг(и)

Прошу (поставить отметку "V")

	выдать сертификат на изготовление (ремонт) зубных протезов (далее - сертификат):
		ветерану труда
		ветерану военной службы
		труженику тыла
		реабилитированному лицу
	вид сертификата:
		на бумажном носителе в виде именного документа на бланке установленного образца
		электронный сертификат в виде QR-кода

Фамилия, имя, отчество (при наличии)
Дата рождения
Место рождения
Гражданство
Место жительства	Адрес постоянной регистрации
	Дата регистрации
	Адрес регистрации по месту пребывания в Ленинградской области
	Дата регистрации
Последний адрес проживания до переезда в Ленинградскую область - в случае переезда
СНИЛС
Паспорт гражданина РФ	серия и номер
	дата выдачи
	код подразделения
Сведения об изменении ФИО (указываются ФИО до изменения, дата и номер документа/актовой записи об изменении ФИО, орган, выдавший документ об изменении ФИО)
Ежемесячную денежную выплату за счет средств федерального бюджета (указать: не получаю либо получаю, с указанием наименования органа)

Сведения  о  представителе заявителя при подаче документов представителем

заявителя

Фамилия, имя, отчество (при наличии)
Паспорт гражданина РФ<1>	серия и номер
	дата выдачи
	код подразделения

К заявлению прилагаю:

N п/п	Наименование документа	Количество документов

Согласен(а)    на    запрос   документов  (сведений),   необходимых   для

предоставления государственных(ой) услуг(и).

Предупрежден(а) о том, что:

     при представлении заведомо ложных и(или) недостоверных  сведений,  а

также  при  умолчании  о  фактах,  влекущих   отказ   в   предоставлении,

прекращение предоставления  мер(ы)  социальной  поддержки,  предусмотрена

уголовная ответственность статьей  159.2  Уголовного  кодекса  Российской

Федерации;

     при   запросе   документов   (сведений)   ЦСЗН,      необходимых для

предоставления  государственных(ой)   услуг(и),   вопрос   предоставления

государственных(ой) услуг(и) будет рассмотрен после получения сведений  и

о возможности представления таких документов  (сведений)  по  собственной

инициативе;

     при  наступлении  обстоятельств,  влияющих  на   предоставление меры

социальной поддержки  (например:  перемена  места  жительства,  изменение

персональных данных), необходимо письменно известить ЦСЗН через МФЦ, либо

ПГУ ЛО, либо ЕПГУ, не позднее чем в  месячный  срок  со  дня  наступления

соответствующих обстоятельств.

                                 (подпись заявителя (представителя

                __________________заявителя)

Подтверждаю, что сведения, указанные в заявлении, достоверны

                                 (подпись заявителя (представителя

                __________________заявителя)

Результат рассмотрения заявления прошу (поставить отметку "V"):

	выдать на руки в МФЦ, расположенном по адресу <*>: ____________________
	направить в электронной форме в личный кабинет на ПГУ ЛО/ЕПГУ

Прошу  выдать сертификат в МФЦ, расположенном по адресу<*>: Ленинградская

область,___________________________________.

_______________     ____________________________________   _____________

   (подпись)           (фамилия, инициалы заявителя           (дата)

                         (представителя заявителя))

-----------------------------

     <1>  В  случае  обращения  представителя  заявителя,   имеющего иной

документ, удостоверяющий личность, поле  не  заполняется  и  к  комплекту

документов прилагается копия документа.

     <*>  Адрес  МФЦ  указывается  при  подаче  документов  на  получение

сертификата на бумажном носителе посредством ПГУ ЛО/ЕПГУ либо при  подаче

документов в МФЦ, находящемся по другому адресу.

-----------------------------