Приложение 6. Доверенность на получение государственной(ых) услуг(и)

Приложение 6
к административному регламенту
предоставления на территории
Ленинградской области
государственных услуг по
назначению денежных
компенсаций на оплату жилого
помещения и коммунальных
услуг (отдельных их видов), а
также назначению
единовременной социальной
выплаты на частичное
возмещение расходов по
газификации жилого дома (части
жилого дома)

                                        Примерная форма доверенности

                             Доверенность

                на получение государственной(ых) услуг(и)

_____________________                          "___" ____________ 20__ г.

Я, __________________________________________, "___" ____________ ____ г.

     (Ф.И.О. доверителя полностью)

рождения, паспорт серии ________ N ___________, выдан ___________________

"___" ____________ ____ г., зарегистрированный(ая) по адресу ____________

________________________________________________________________________,

проживающий(ая) по адресу ______________________________________________,

настоящей доверенностью уполномочиваю социального работника _____________

_________________________________________________________________________

            (наименование учреждения социального обслуживания)

________________________________________________________________________,

                  (Ф.И.О. доверенного лица полностью)

"___" ____________ ______ год рождения, паспорт серии _______ N ________,

выдан ________________________________________ "___" ____________ ____ г.

зарегистрированного(ую) по адресу ______________________________________,

проживающего(ую) по адресу _____________________________________________,

в целях получения государственной(ых) услуги(и) __________________________

_________________________________________________________________________

            (наименование государственной(ых) услуг(и))

быть моим   представителем   в  ЦСЗН и (или) МФЦ, в связи с чем совершать

от моего имени следующие действия:

     - подавать от  моего  имени  заявление  на  получение  указанной(ых)

государственной(ых) услуг(и) с приложением всех необходимых документов;

     - давать согласие на обработку моих персональных данных с целью и  в

объемах, необходимых для предоставления указанной(ых) государственной(ых)

услуг(и);

     - получать результат указанной(ых) государственной(ых) услуг(и);

     - расписываться за меня  и  совершать  иные  действия,   связанные с

получением указанной(ых) государственной(ых) услуг(и).

     Полномочия по настоящей доверенности не могут быть  переданы  другим

лицам.

     Доверенность выдана сроком на ______ месяц(ев).

     Доверитель _______________________________________ _________________

                     (Ф.И.О. доверителя полностью)         (подпись)

отметка     руководителя      учреждения     социального    обслуживания,

подтверждающая  факт  социального   обслуживания   заявителя   социальным

работником учреждения социального обслуживания,  подпись   руководителя и

печать учреждения социального обслуживания