Откройте актуальную версию документа прямо сейчас
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Вход
Купить систему ГАРАНТ
Получить демо-доступ
Узнать стоимость
Информационный банк
Подобрать комплект
Семинары
- Главная
- Приказ Комитета по социальной защите населения Ленинградской области от 31 января 2020 г. N 5 "Об утверждении административных регламентов предоставления на территории Ленинградской области государственных услуг в сфере социальной защиты населения"
- Приложение 7. Административный регламент предоставления на территории ленинградской области государственных услуг по назначению денежных компенсаций на оплату жилого помещения и коммунальных услуг (отдельных их видов), а также назначению единовременной социальной выплаты на частичное возмещение расходов по газификации жилого дома (части жилого дома)
- Приложение 1. Заявление о предоставлении государственных(ой) услуг(и)
Приложение 1. Заявление о предоставлении государственных(ой) услуг(и)
Информация об изменениях:
Приложение 1 изменено с 28 декабря 2023 г. - Приказ Комитета по социальной защите населения Ленинградской области от 28 декабря 2023 г. N 04-79
Приложение 1
к административному регламенту
предоставления на территории Ленинградской области
государственных услуг по назначению денежных
компенсаций на оплату жилого помещения и коммунальных
услуг (отдельных их видов), а также назначению
единовременной социальной выплаты на частичное возмещение
расходов по газификации жилого дома (части жилого дома)
(с изменениями от 12 июля, 28 декабря 2023 г.)
Форма
В ____________________________________________
(наименование ЦС3Н)
от заявителя
______________________________________________
(фамилия, имя, отчество заполняется заявителем)
______________________________________________
от представителя
заявителя ____________________________________
______________________________________________
(фамилия, имя, отчество заполняется
представителем заявителя от имени заявителя)
______________________________________________
(указать фамилию, имя, отчество заявителя)
Адрес места жительства/пребывания заявителя
в Ленинградской области
______________________________________________
______________________________________________
(почтовый индекс, район, населенный пункт,
улица, дом, корпус, квартира)
Последний адрес проживания до переезда
в Ленинградскую область
______________________________________________
(заполняется в случае переезда)
______________________________________________
(почтовый индекс, район, населенный пункт,
улица, дом, корпус, квартира)
______________________________________________
страховой номер индивидуального лицевого счет
(СНИЛС) - при наличии
телефон ______________________________________
Заявление
о предоставлении государственных (ой) услуг(и)
Прошу назначить по адресу жилого помещения (жилого дома) (указать
адрес): _________________________________________________________________
_________ социальную выплату (поставить отметку(и) "V", внести сведения):
|
1. |
Ежемесячную денежную компенсацию части расходов на оплату жилого помещения и коммунальных услуг как: |
|||||||||||||||
|
|
ветерану труда |
|||||||||||||||
|
|
ветерану военной службы |
|||||||||||||||
|
|
реабилитированному лицу (лицу, признанному пострадавшим от политических репрессий) |
|||||||||||||||
|
1.1. |
|
в том числе с учетом совместно проживающих членов семьи (иждивенцев, пенсионеров по старости): |
||||||||||||||
|
N/пп |
Фамилия, имя, отчество |
Степень родства (свойства) |
Дата рождения (число, месяц, год) |
Адрес проживания |
Реквизиты подтверждающих документов 1 |
|||||||||||
|
1 |
|
|
|
|
|
|||||||||||
|
2 |
|
|
|
|
|
|||||||||||
|
2. |
Ежемесячную денежную компенсацию части расходов на оплату жилого помещения и коммунальных услуг как: |
|||||||||||||||
|
|
руководителю, заместителю руководителя организации (учреждения) (государственной ветеринарной службы, здравоохранения, социального обслуживания, культуры), проживающему и работающему в сельском населенном пункте и поселке городского типа Ленинградской области |
|||||||||||||||
|
|
специалисту (специалистам в области ветеринарии государственной ветеринарной службы; медицинским и фармацевтическим работникам медицинских и фармацевтических организаций государственной системы здравоохранения Ленинградской области; фармацевтическим работникам фармацевтических организаций муниципальной системы здравоохранения Ленинградской области; социальным работникам государственных организаций социального обслуживания, находящихся в ведении Ленинградской области; специалистам учреждений культуры, подведомственных органу исполнительной власти Ленинградской области в сфере культуры, уполномоченному Правительством Ленинградской области, и муниципальных учреждений культуры Ленинградской области) |
|||||||||||||||
|
|
пенсионеру либо лицу, достигшему возраста 55 лет (для женщин) и возраста 60 лет (для мужчин), проработавшему не менее 10 лет в сельских населенных пунктах и(или) поселках городского типа Ленинградской области в организациях и учреждениях государственной ветеринарной службы, здравоохранения, социального обслуживания, культуры и проживающему в сельском населенном пункте и(или) поселке городского типа Ленинградской области |
|||||||||||||||
|
2.1. |
|
в том числе с учетом совместно проживающих нетрудоспособных членов семьи, находящихся на иждивении (супруг(а), дети в возрасте до 18 лет, совершеннолетние дети в возрасте до 23 лет, обучающиеся в образовательных организациях по очной форме обучения, иждивенцы, признанные по решению суда): |
||||||||||||||
|
N |
Фамилия, имя, отчество |
Степень родства (свойства) |
Дата рождения (число, месяц, год) |
Адрес проживания |
Реквизиты подтверждающих документов 1 |
|||||||||||
|
1 |
|
|
|
|
|
|||||||||||
|
2 |
|
|
|
|
|
|||||||||||
|
3. |
Ежемесячную денежную компенсацию расходов на оплату жилого помещения, отопления и освещения как: |
|||||||||||||||
|
|
руководителю, заместителю руководителя, руководителю структурного подразделения, заместителю руководителя структурного подразделения государственной образовательной организации Ленинградской области (муниципальной образовательной организации в Ленинградской области), проживающему и работающему в сельском населенном пункте и поселке городского типа Ленинградской области |
|||||||||||||||
|
|
педагогическому работнику государственной образовательной организации Ленинградской области (муниципальной образовательной организации в Ленинградской области), проживающему и работающему в сельском населенном пункте и поселке городского типа Ленинградской области |
|||||||||||||||
|
|
пенсионеру либо лицу, достигшему возраста 55 лет (для женщин) и возраста 60 лет (для мужчин), проработавшему не менее 10 лет в сельских населенных пунктах и(или) поселках городского типа Ленинградской области в государственных образовательных организациях Ленинградской области (муниципальных образовательных организациях в Ленинградской области) и проживающему в сельском населенном пункте и(или) поселке городского типа Ленинградской области |
|||||||||||||||
|
3.1. |
|
в том числе с учетом совместно проживающих нетрудоспособных членов семьи, находящихся на иждивении (супруг(а), дети в возрасте до 18 лет, совершеннолетние дети в возрасте до 23 лет, обучающиеся в образовательных организациях по очной форме обучения, иждивенцы, признанные по решению суда): |
||||||||||||||
|
N |
Фамилия, имя, отчество |
Степень родства (свойства) |
Дата рождения (число, месяц, год) |
Адрес проживания |
Реквизиты подтверждающих документов 1 |
|||||||||||
|
1 |
|
|
|
|
|
|||||||||||
|
2 |
|
|
|
|
|
|||||||||||
|
4. |
Денежную компенсацию расходов на приобретение и доставку топлива и оплаты баллонного газа как: |
|||||||||||||||
|
|
|
реабилитированному лицу (лицу, признанному пострадавшим от политических репрессий) |
||||||||||||||
|
|
инвалиду войны |
|||||||||||||||
|
|
участнику Великой Отечественной войны |
|||||||||||||||
|
|
участнику Великой Отечественной войны с инвалидностью |
|||||||||||||||
|
|
жителю блокадного Ленинграда, имеющему инвалидность |
|||||||||||||||
|
|
члену семьи погибшего (умершего) инвалида войны, участника Великой Отечественной войны, ветерана боевых действий |
|||||||||||||||
|
|
члену семьи военнослужащего, лица рядового и начальствующего состава органов внутренних дел и органов безопасности, погибшего при исполнении обязанностей военной службы (служебных обязанностей) |
|||||||||||||||
|
|
бывшему несовершеннолетнему узнику фашизма |
|||||||||||||||
|
|
бывшему несовершеннолетнему узнику фашизма с инвалидностью |
|||||||||||||||
|
|
гражданину, подвергшемуся воздействию радиации |
|||||||||||||||
|
|
семье, имеющей ребенка-инвалида |
|||||||||||||||
|
|
инвалиду общего заболевания (профессионального заболевания, трудового увечья) |
|||||||||||||||
|
4.1. |
|
Сведения о гражданах, зарегистрированных по месту жительства (пребывания) с заявителем по адресу объекта, в отношении которого подается заявление о предоставлении компенсации расходов на приобретение и доставку топлива и оплаты баллонного газа: |
||||||||||||||
|
|
N |
Фамилия, имя, отчество (при наличии) |
Дата рождения (число, месяц, год) |
СНИЛС |
Степень родства |
Документ, удостоверяющий личность (серия, номер, кем и когда выдан, код подразделения) |
Документ, подтверждающий родство с заявителем (реквизиты записи акта о заключении брака, о рождении детей - номер записи, дата записи, наименование органа, которым осуществлена государственная регистрация акта гражданского состояния) |
|||||||||
|
1 |
|
|
|
заявитель |
|
|
||||||||||
|
2 |
|
|
|
|
|
|
||||||||||
|
3 |
|
|
|
|
|
|
||||||||||
|
4 |
|
|
|
|
|
|
||||||||||
|
5 |
|
|
|
|
|
|
||||||||||
|
4.2. |
|
в занимаемом жилом помещении (доме) отсутствует: |
||||||||||||||
|
|
- центральное отопление; используемый вид топлива на отопление: |
|||||||||||||||
|
|
дрова |
|||||||||||||||
|
|
уголь |
|||||||||||||||
|
|
емкостной сжиженный газ |
|||||||||||||||
|
|
- центральное газоснабжение |
|||||||||||||||
|
5. |
|
Единовременную социальную выплату на частичное возмещение расходов по газификации жилого дома (части жилого дома) |
||||||||||||||
|
6. |
|
Ежемесячную денежную компенсацию расходов (и (или) ежемесячную денежную выплату) на уплату взноса на капитальный ремонт |
||||||||||||||
|
|
Являюсь собственником жилого помещения |
|||||||||||||||
|
|
|
Являюсь неработающим, одиноко проживающим |
||||||||||||||
|
|
|
Являюсь неработающим, проживающим в составе семьи, состоящей только из совместно проживающих неработающих граждан пенсионного возраста и(или) неработающих инвалидов I и(или) II группы |
||||||||||||||
|
|
|
Являюсь работающим или проживающим совместно с членами семьи непенсионного возраста или работающими |
||||||||||||||
|
6.1. |
|
в том числе с учетом совместно проживающих неработающих граждан пенсионного возраста и(или) неработающих инвалидов I и(или) II группы, работающих граждан или проживающих совместно с членами семьи непенсионного возраста: |
||||||||||||||
|
N |
Фамилия, имя, отчество |
Степень родства (свойства) |
Дата рождения (число, месяц, год) |
Адрес проживания |
Реквизиты подтверждающих документов 1 |
|||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
||||||||||
|
7. |
|
Ежемесячную денежную компенсацию части расходов на оплату коммунальной услуги по обращению с твердыми коммунальными отходами: |
||||||||||||||
|
|
являюсь собственником жилого помещения (дома) частного фонда |
|||||||||||||||
|
|
являюсь нанимателем жилого помещения (дома) государственного/муниципального жилого фонда |
|||||||||||||||
|
7.1. |
|
в том числе с учетом совместно проживающих членов семьи: |
||||||||||||||
|
N |
Фамилия, Имя, Отчество |
Степень родства (свойства) |
Дата рождения (число, месяц, год) |
Адрес проживания |
Реквизиты подтверждающих документов 1 |
|||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
||||||||||
-----------------------------
(1)Для детей до 14 лет - реквизиты свидетельства о рождении (номер и
дата актовой записи, наименование органа, выдавшего документ)
Для детей после 14 и взрослых - реквизиты паспорта (серия и номер,
дата выдачи, код подразделения)
В случае обращения заявителя, являющегося иностранным гражданином
или лицом без гражданства, поле не заполняется, и к комплекту документов
прилагается копия документа, удостоверяющего личность
-----------------------------
Сведения о заявителе
|
Фамилия, имя, отчество (при наличии) |
|
|
|
Прежние фамилия, имя, отчество (в случае изменения) |
|
|
|
Дата рождения |
|
|
|
Место рождения (заполняется на основании данных: паспорта/выписки из акта записи о рождении/свидетельства о рождении) |
|
|
|
Паспорт гражданина РФ <1> |
серия и номер |
|
|
дата выдачи |
|
|
|
код подразделения |
|
|
|
Сведения о перемене имени, заключении и расторжении брака (при наличии) |
номер и дата актовой записи |
|
|
место выдачи документа (орган ЗАГС) |
|
|
|
Сведения о государственной регистрации смерти заявителя (иждивенца) |
номер и дата актовой записи |
|
|
место выдачи документа (орган ЗАГС) |
|
|
Сведения о представителе заявителя при подаче документов
представителем заявителя
|
Фамилия, имя, отчество (при наличии) |
|
|
|
Паспорт гражданина РФ <*> |
серия и номер |
|
|
дата выдачи |
|
|
|
код подразделения |
|
|
|
Наименование и реквизиты доверенности или номер иного документа, подтверждающего полномочия представителя заявителя (постановление опеки и попечительства, дата доверенность) |
номер |
|
|
дата |
|
|
-----------------------------
<*> В случае обращения представителя заявителя, имеющего иной
документ, удостоверяющий личность, поле не заполняется, и к комплекту
документов прилагается копия документа.
<1> В случае обращения заявителя, являющегося иностранным
гражданином или лицом без гражданства, поле не заполняется, и к комплекту
документов прилагается копия документа, удостоверяющего личность.
-----------------------------
Инвалидность установлена (заполняется для заявителей, претендующих
на получение государственной услуги как лица, имеющие инвалидность)
(заполнить сведения):
|
Сведения в отношении заявителя: | |
|
причина инвалидности |
|
|
группа инвалидности |
|
|
дата установления инвалидности |
|
|
инвалидность установлена на срок до |
|
|
наименование органа, установившего инвалидность |
|
|
Сведения в отношении члена(ов) семьи, учитываемого(ых) при предоставлении государственной услуги: | |
|
ФИО члена семьи |
|
|
причина инвалидности |
|
|
группа инвалидности |
|
|
дата установления инвалидности |
|
|
инвалидность установлена на срок до |
|
|
наименование органа, установившего инвалидность |
|
|
ФИО члена семьи |
|
|
причина инвалидности |
|
|
группа инвалидности |
|
|
дата установления инвалидности |
|
|
инвалидность установлена на срок до |
|
|
наименование органа, установившего инвалидность |
|
К заявлению прилагаю:
|
N |
Наименование документа |
Количество документов |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Просим поставить отметку (и) "V"
|
|
аналогичную меру социальной поддержки по иным основаниям и (или) иным адресам не получаю |
|
|
|
являюсь получателем аналогичную меру социальной поддержки по другому адресу |
|
|
|
даю согласие на прекращение предоставления аналогичной меры социальной поддержки по иному основанию |
|
|
|
аналогичную меру социальной поддержки (ЕДК на оплату жилого помещения и коммунальных услуг) по иным основаниям не получаю |
|
|
|
являюсь получателем ЕДК на оплату жилого помещения и коммунальных услуг по иным основаниям, а именно: |
|
|
|
|
ветерану труда |
|
|
ветерану военной службы |
|
|
|
реабилитированному лицу (лицу, признанному пострадавшим от политических репрессий) |
|
|
|
инвалиду общего заболевания (профессионального заболевания, трудового увечья) |
|
|
|
семье, имеющей ребенка-инвалида |
|
|
|
инвалиду войны |
|
|
|
участнику Великой Отечественной войны |
|
|
|
участнику Великой Отечественной войны с инвалидностью |
|
|
|
жителю блокадного Ленинграда, имеющему инвалидность |
|
|
|
ветерану боевых действий |
|
|
|
члену семьи погибшего (умершего) инвалида войны, участника Великой Отечественной войны, ветерана боевых действий |
|
|
|
члену семьи военнослужащего, лица рядового и начальствующего состава органов внутренних дел и органов безопасности, погибшего при исполнении обязанностей военной службы (служебных обязанностей) |
|
|
|
бывшему несовершеннолетнему узнику фашизма |
|
|
|
бывшему несовершеннолетнему узнику фашизма с инвалидностью |
|
|
|
гражданину, подвергшемуся воздействию радиации (члену семьи погибшего (умершего) гражданина, подвергшегося воздействию радиации) |
|
|
|
руководителю, заместителю руководителя организации (учреждения) (государственной ветеринарной службы, здравоохранения, социального обслуживания, культуры), проживающему и работающему в сельском населенном пункте и поселке городского типа Ленинградской области |
|
|
|
специалисту (государственной ветеринарной службы, здравоохранения, социального обслуживания, культуры), проживающему и работающему в сельском населенном пункте и поселке городского типа Ленинградской области |
|
|
|
пенсионеру либо лицу, достигшему возраста 55 лет (для женщин) и возраста 60 лет (для мужчин), проработавшему не менее 10 лет в сельских населенных пунктах и(или) поселках городского типа Ленинградской области в организациях и |
|
|
|
учреждениях государственной ветеринарной службы, здравоохранения, социального обслуживания, культуры и проживающему в сельском населенном пункте и(или) поселке городского типа Ленинградской области |
|
|
|
руководителю, заместителю руководителя, руководителю структурного подразделения, заместителю руководителя структурного подразделения государственной образовательной организации Ленинградской области (муниципальной образовательной организации в Ленинградской области), проживающему и работающему в сельском населенном пункте и поселке городского типа Ленинградской области |
|
|
|
педагогическому работнику государственной образовательной организации Ленинградской области (муниципальной образовательной организации в Ленинградской области), проживающему и работающему в сельском населенном пункте и поселке городского типа Ленинградской области |
|
|
|
пенсионеру либо лицу, достигшему возраста 55 лет (для женщин) и возраста 60 лет (для мужчин), проработавшему не менее 10 лет в сельских населенных пунктах и(или) поселках городского типа Ленинградской области в государственных образовательных организациях Ленинградской области (муниципальных образовательных организациях в Ленинградской области) и проживающему в сельском населенном пункте и(или) поселке городского типа Ленинградской области |
|
Согласен(а) на запрос документов (сведений), необходимых для
предоставления государственных(ой) услуг(и).
Предупрежден(а) о том, что:
при представлении заведомо ложных и (или) недостоверных сведений, а
также при умолчании о фактах, влекущих отказ в предоставлении,
прекращение предоставления мер(ы) социальной поддержки, предусмотрена
уголовная ответственность статьей 159.2 Уголовного кодекса Российской
Федерации;
при запросе ЦСЗН документов (сведений). необходимых для
предоставления государственных(ой) услуг(и), вопрос предоставления
государственных(ой) услуг(и) будет рассмотрен после получения сведений, а
также о возможности представления таких документов (сведений) по
собственной инициативе;
при наступлении обстоятельств, влекущих изменение размера мер(ы)
социальной поддержки либо прекращения ее предоставления (например:
перемена места жительства; изменение номера банковского счета,
персональных данных, состава семьи), необходимо письменно известить ЦСЗН
через МФЦ либо ПГУ ЛО либо ЕПГУ, не позднее чем в месячный срок со дня
наступления соответствующих обстоятельств.
____________________________ (подпись заявителя (представителя заявителя)
+-+
+-+ Денежные средства прошу выплачивать на текущий счет, привязанный к
банковской карте национальной платежной системы "Мир", открытый в
кредитной организации
Или:
+-+
+-+ Денежные средства прошу выплачивать через почтовое отделение:
|
Адрес получателя |
|
|
Номер почтового отделения |
|
Результат рассмотрения заявления прошу (поставить отметку "V"):
+--+
| | выдать на руки в МФЦ, расположенном по адресу<*>: Ленинградская
| | область, ___________________________________________________________
+--+
| | направить в электронной форме в личный кабинет на ПГУ ЛО/ЕПГУ
+--+
| | направить по электронной почте, указать электронный адрес __________
+--+
_________ ________________________________________________________ ______
(подпись) (фамилия, инициалы заявителя (представителя заявителя)) (дата)
-----------------------------
<*> Адрес МФЦ указывается при подаче документов посредством ПГУ ЛО/
ЕПГУ либо при подаче документов в МФЦ, находящегося по другому адресу
-----------------------------
Заполняется специалистом:
Специалистом удостоверен факт собственноручной подписи заявителя
(представителя заявителя) в заявлении
_______________ ________________________________________ _________________
(подпись) (фамилия, инициалы специалиста) (дата)
Заявление зарегистрировано в ЦСЗН ______ _________ ______________________
(дата) (подпись) (фамилия, инициалы
специалиста)