Приложение 2. Согласие гражданина на обработку персональных данных

Приложение 2
к административному регламенту

                                                                   форма

                                Согласие

               гражданина на обработку персональных данных

     Я,__________________________________________________________________

         (Ф.И.О. заявителя (представителя заявителя) полностью)

"___" _______ ___ года рождения.

     Документ,   удостоверяющий   личность   (заявителя,    представителя

заявителя)

_________________________________________________________________________

Серия ____________ номер ____________ Дата выдачи "___" __________ ___ г.

кем выдан _______________________________________________________________

Адрес

регистрации по

месту

жительства ______________________________________________________________

Полномочия подтверждены

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

       (наименование и реквизиты доверенности или иного документа,

           подтверждающего полномочия представителя заявителя)

     В  соответствии  с  пунктом  4  статьи  9  Федерального    закона от

27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных" даю согласие

_________________________________________________________________________

     (наименование органа социальной защиты, адрес - далее оператор)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________,

+-+

+-+  на обработку моих персональных  данных  (фамилии,  имени,  отчества,

даты рождения, паспортных  данных,  адреса  места  жительства,  сведений,

содержащихся в представленных документах, фотографии)

+-+

+-+  на обработку персональных данных членов моей семьи (фамилии,  имени,

отчества, даты рождения,  паспортных  данных,  адреса  места  жительства,

сведений, содержащихся в представленных документах, фотографии)

+-+

+-+  на обработку персональных данных  (фамилии,  имени,  отчества,  даты

рождения,  паспортных  данных,   адреса   места   жительства,   сведений,

содержащихся в представленных документах, фотографии)

_________________________________________________________________________

             (указываются фамилия, имя, отчество заявителя)

с   целью   получения государственных услуг в  сфере  социальной  защиты

населения, а именно  -  сбор,  использование,  систематизацию,  передачу,

накопление, блокирование, хранение, уничтожение (обновление,  изменение),

распространение, в том числе передачу третьим лицам: федеральным  органам

исполнительной   власти   и   их   территориальным       органам, органам

исполнительной власти субъектов Российской Федерации  и  подведомственным

им  государственным  учреждениям,  органам  местного     самоуправления и

подведомственным им  муниципальным  учреждениям  и  другим  организациям,

учреждениям и ведомствам, участвующим в предоставлении государственных  и

муниципальных  услуг,  а  также  осуществление  любых  иных    действий с

персональными    данными    заявителя,    предусмотренных     действующим

законодательством РФ.

     Оператор   гарантирует,   что    обработка       персональных данных

осуществляется в соответствии с действующим законодательством РФ.

     Я проинформирован(а), что оператор будет  обрабатывать  персональные

данные  как  неавтоматизированным,  гак  и  автоматизированным   способом

обработки.

     Настоящее согласие действует до даты его отзыва, указанной в  личном

заявлении, заполненном в произвольной форме, поданном оператору.

                                                   "___" _______ 20___ г.

_________________ _________________________________

    (подпись)            (фамилия, инициалы

                      заявителя (представителя

                             заявителя)