Приложение 1. Заявление о предоставлении государственных(ой) услуг(и)

Приложение 1
к административному регламенту
предоставления на территории Ленинградской области
государственной услуги по присвоению статуса
многодетной семьи Ленинградской области
и выдаче (переоформлению) удостоверения
многодетной семьи Ленинградской области

                                                               Форма

                             В ______________________________________

                                       (наименование ЦСЗН)

                             от заявителя ___________________________

                                           (фамилия, имя, отчество

                                             заполняется заявителем)

                             ________________________________________

                             телефон ________________________________

                             электронный адрес ______________________

                                Заявление

              о предоставлении государственных(ой) услуг(и)

Прошу (поставить отметку(и) "V")

	присвоите статус многодетной семьи Ленинградской области
	продлить срок предоставления мер социальной поддержки
	заменить действующее удостоверение
	выдать дубликат удостоверения объяснения обстоятельств утраты (порчи) удостоверения: _______________________________________

Состав семьи:

Фамилия, имя, отчество (при наличии)
Степень родства к ребенку - для родителей
Дата рождения
Место рождения
Гражданство
Место жительства		Адрес постоянной регистрации
		Дата регистрации
		Адрес регистрации по месту пребывания в Ленинградской области
		Дата регистрации
Последний адрес проживания до переезда в Ленинградскую область - в случае переезда
СНИЛС - для родителей
Документ, удостоверяющим личность	вид документа
	серия и номер
	наименование органа, выдавшего документ
	дата выдачи
	код подразделения
Реквизиты актовой записи о рождении - для детей независимо от возраста	серия и номер
	наименование органа, составившего запись
Семейное положение - для родителей	Состою в браке:
			(указать ФИО супруга/супруги)
	Разведена/разведен
	Вдова/вдовец
	Не замужем
Реквизиты актовой записи о регистрации брака - для родителей	серия и номер
	наименование органа, составившего запись
Реквизиты актовой записи о смерти - в случае изменения состава семьи при наличии статуса многодетной семьи Ленинградской области	серия и номер
	наименование органа, составившего запись
Сведения об изменении ФИО (указывается ФИО до изменения и основание изменений)
Сведения о помещении ребенка на полное государственное обеспечение (да/нет)
Сведения о лишении родительских прав (да/нет)
Имею в собственности жилое помещение на территории Ленинградской области с указанием адреса (да/нет)

-----------------------------

     <*> В  составе  семьи  указывается  мать,  отец,  супруг  (супруга),

несовершеннолетние дети и совершеннолетние дети в  возрасте  до  23  лет,

обучающиеся в образовательных организациях по очной форме.

-----------------------------

Сведения о представителе заявителя при подаче  документов  представителем

заявители

Фамилия, имя, отчество (при наличии)
Документ, удостоверяющий личность	вид документа
	серия и номер
	наименование органа, выдавшего документ
	дата выдачи
	код подразделения
Ранее удостоверение многодетной семьи выдавалось (указать фамилию, имя, отчество)

К заявлению прилагаю:

N п/п	Наименование документа	Количество документов

     Проинформирован(а), что необходимо в письменной форме уведомить ЦСЗН

о   наступлении   указанных   ниже   обстоятельств,       влекущих замену

удостоверения:

     1) смерть родителей (единственного родителя) и(или) ребенка (детей);

     2)   перемена   фамилии   (имени,   отчества)   лиц,   указанных   в

удостоверении;

     3) расторжение брака между родителями;

     4)   возникновение   оснований   для   продления      срока действия

удостоверения в пятый раз;

     5) уменьшение численности семьи;

     6) расторжение договора о приемной семье.

     Согласен  на   запрос   документов   (сведений),     необходимых для

предоставления государственных(ой) услуг(и).

     Предупрежден(а) о том, что:

     при представлении заведомо ложных и(или) недостоверных  сведений,  а

также  при  умолчании  и  фактах,  влекущих   отказ   о   предоставлении,

прекращение предоставления  мер(ы)  социальной  поддержки,  предусмотрена

уголовная ответственность статьей  159.2  Уголовного  кодекса  Российской

Федерации,

     при   запросе   документов   (сведений)   ЦСЗН,      необходимых для

предоставления  государственных(ой)   услуг(и),   вопрос   предоставления

государственных(ой) услуг(и) будет рассмотрен после получения  сведений и

о возможности представления  таких  документов (сведений) по  собственном

инициативе.

     Подтверждаю, что сведения, сообщенные  мной  в  настоящем  заявлении

точны и исчерпывающи.

Результат рассмотрения заявления прошу (поставить отметку "V"):

	выдать на руки в МФЦ, расположенном по адресу <*>: Ленинградская область, ____________________________________
	направить по электронной почте, указанной в заявлении

Прошу выдать удостоверение (поставить отметку "V"):

на бумажном носителе в МФЦ, расположенном по адресу <*>: Ленинградская область, ___________________________________

-----------------------------

<*> - Адрес МФЦ указывается при подаче документов посредством  ЕПГУ  либо

при подаче документов в МФЦ, находящийся по другому адресу.

-----------------------------

__________________  ___________________________  _________________

     (подпись)          (фамилия, инициалы            (дата)

                     заявителя (представителя

                             заявителя))