Приложение 2. Согласие гражданина на обработку персональных данных

Приложение 2
к административному регламенту
предоставления на территории Ленинградской области
государственной услуги по присвоению статуса
многодетной семьи Ленинградской области
и выдаче (переоформлению) удостоверения
многодетной семьи Ленинградской области

                                                               Форма

                                Согласие

               гражданина на обработку персональных данных

Я, ______________________________________________________________________

          (Ф.И.О. заявителя (представителя заявителя) полностью)

"__" ____________ ___ года рождения.

Документ, удостоверяющий личность (заявителя, представителя заявителя)

_________________________________________________________________________

Серия ____________ номер __________ Дата выдачи "__" _____________ ___ г.

кем выдан _______________________________________________________________

Адрес проживания ________________________________________________________

Полномочия подтверждены

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

       (наименование и реквизиты доверенности или иного документа,

           подтверждающего полномочия представители заявителя)

В соответствии с пунктом 4 статьи 9  Федерального  закона  от  27.07.2006

N 152-ФЗ "О персональных данных" даю согласие

_________________________________________________________________________

     (наименование органа социальной защиты, адрес - далее оператор)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________,

+-+

| | на обработку моих персональных данных (фамилии, имени, отчества, даты

+-+ рождения,  паспортных данных,  адреса  места  жительства,   сведений,

    содержащихся в представленных документах, фотографии)

+-+

| | на обработку персональных данных членов моей семьи (фамилии, имени,

+-+ отчества, даты рождения, паспортных данных, адреса места жительства,

    сведений, содержащихся в представленных документах, фотографии)

+-+

| | на обработку персональных данных (фамилии, имени, отчества, даты

+-+ рождения, паспортных данных, адреса места жительства, сведений,

    содержащихся в представленных  документах, фотографии)

_________________________________________________________________________

             (указывается фамилия, имя, отчество заявителя)

с  целью  получения  государственных  услуг  в  сфере   социальной защиты

населении,  а  именно  сбор,  использование,   систематизацию   передачу,

накопление, блокирование, хранение, уничтожение (обновление,  изменение),

распространение, в том числе передачу третьим лицам: федеральным  органам

исполнительной   власти   и   их   территориальным       органам, органам

исполнительной власти субъектов Российской Федерации  и  подведомственным

им  государственным  учреждениям,  органам  местного     самоуправления и

подведомственным им  муниципальным  учреждениям  и  другим  организациям,

учреждениям и ведомствам, участвующим в предоставлении государственных  и

муниципальных  услуг,  а  также  осуществление  любых  иных    действии с

персональными    данными    заявителя,    предусмотренных     действующим

законодательством РФ.

Оператор гарантирует, что обработка персональных данных осуществляется  в

соответствии с действующим законодательством РФ.

Я проинформирован(а), что оператор будет обрабатывать персональные данные

как неавтоматизированным, так и автоматизированным способом обработки.

Настоящее согласие действует до даты  его  отзыва,  указанного  в  личном

заявлении, заполненного в произвольной форме, поданного оператору

                                                 "__" ___________ 20__ г.

________________  _________________________

   (подпись)          (фамилия, инициалы

                   заявителя (представителя

                          заявителя)