Приложение 14. Доверенность на получение государственной(ых) услуг(и) (простая письменная форма)

Приложение 14
к административному регламенту
предоставления на территории
Ленинградской области государственной
услуги по определению права
на льготный (бесплатный) проезд
на автомобильном и
железнодорожном транспортах пригородного
сообщения отдельным категориям граждан

Примерная форма доверенности

                               Доверенность

  на получение государственной(ых) услуг(и) (простая письменная форма)

_______________________________             "____" ______________ 20__ г.

Я, ___________________________________, "____"_________ ____ г. рождения,

     (Ф.И.О. доверителя полностью)

паспорт серии ______ N _________, выдан _________________________________

"____"_________ ____ г., зарегистрированный(ая) по адресу: ______________

________________________________________________________________________,

проживающий(ая) по адресу: _____________________________________________,

настоящей доверенностью уполномочиваю ___________________________________

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________,

                    (Ф.И.О. доверенного лица полностью)

"___"_______ __ год рождения, паспорт серии ____ N _______, выдан _______

_________________________________________________________________________

"____"_________ ____ г., зарегистрированного(ую) по адресу: _____________

________________________________________________________________________,

проживающего(ую) по адресу: _____________________________________________,

в целях получения государственной(ых) услуг(и)___________________________

_________________________________________________________________________

                  (наименование государственной(ых) услуг(и))

     быть моим представителем в ЦСЗН и (или) МФЦ, в связи с чем совершать

от моего имени следующие действия:

     - подавать от  моего  имени  заявление  на  получение  указанной(ых)

государственной(ых) услуг(и) с приложением всех необходимых документов;

     - давать согласие на обработку моих персональных данных с целью и  в

объемах, необходимых для предоставления указанной(ых) государственной(ых)

услуг(и);

     - получать результат указанной(ых) государственной(ых) услуг(и);

     - расписываться за меня  и  совершать  иные  действия,   связанные с

получением указанной(ых) государственной(ых) услуг(и).

     Полномочия по настоящей доверенности не могут быть  переданы  другим

лицам.

     Доверенность выдана сроком на _______ месяц(ев).

Доверитель _____________________________________________________________

              (Ф.И.О. доверителя полностью)             (подпись)