Приложение 1.1. Заявление о компенсации расходов на оплату жилого помещения и коммунальных услуг отдельным категориям граждан

Информация об изменениях:

Приложение 7 дополнено приложением 1.1 с 21 июля 2023 г. - Приказ Комитета по социальной защите населения Ленинградской области от 12 июля 2023 г. N 04-41

Приложение 1.1
к административному
регламенту предоставления на территории
Ленинградской области государственных
услуг по назначению денежных
компенсаций на оплату жилого помещения
и коммунальных услуг (отдельных их
видов), а также назначению
единовременной социальной выплаты на
частичное возмещение расходов по
газификации жилого дома (части жилого
дома)

                                Заявление

 о компенсации расходов на оплату жилого помещения и коммунальных услуг

                      отдельным категориям граждан

В _______________________________________________________________________

                            (наименование ЦСЗН)

                                          Заявитель _____________________

                                          Представитель _________________

                    N ____________ от ______________

_________________________________________________________________________

            (фамилия, имя, отчество (при наличии) заявителя)

Дата рождения _________________________

СНИЛС _________________________________

Тел. __________________________________

Адрес электронной почты _______________

Наименование документа, удостоверяющего личность		Дата выдачи
Серия и номер документа		Дата рождения
Кем выдан		Место рождения

     Адрес  регистрации  по  месту  жительства  на  территории   субъекта

Российской Федерации ____________________________________________________

     Адрес  регистрации  по  месту  пребывания  на  территории   субъекта

Российской Федерации (в случае отсутствия регистрации по месту жительства

на территории субъекта Российской Федерации) ____________________________

                        Сведения о представителе

Вид представителя _______________________________________________________

Фамилия, имя, отчество (при наличии) ____________________________________

Дата рождения _________________________

СНИЛС _________________________________

Тел. __________________________________

Адрес электронной почты _______________

Наименование документа, удостоверяющего личность		Дата выдачи
Серия и номер документа		Дата рождения
Кем выдан		Место рождения

Причина отнесения заявителя к отдельным категориям граждан

_________________________________________________________________________

                      (указать льготную категорию)

Номер и дата выдачи документа, подтверждающего льготную категорию

_________________________________________________________________________

Срок действия льготной категории ________________________________________

Сведения о жилом помещении, в котором заявитель зарегистрирован по месту

   жительства (месту пребывания) и в отношении которого будет получать

  компенсацию расходов на оплату жилого помещения и коммунальных услуг

Вид жилого помещения
Номер лицевого счета
Кем является заявитель
Сведения о правообладателе жилого помещения
Фамилия
Имя
Отчество (при наличии)
Дата рождения	если есть
СНИЛС	если есть
Кем является правообладатель жилого помещения
Кадастровый номер жилого помещения
Сведения о договоре найма (поднайма) жилого помещения
Наименование документа
Номер документа
Дата выдачи документа
Орган, выдавший документ
Сведения о договоре найма жилого помещения
Наименование документа
Номер документа
Дата выдачи документа
Фамилия, имя, отчество физического лица, с которым заключен договор найма
Дата рождения физического лица, с которым заключен договор найма
Вид отопления	вид отопления подвид (если есть)

Сведения о гражданах, зарегистрированных по месту жительства (пребывания)

с заявителем по адресу объекта, в отношении которого подается заявление о

    предоставлении компенсации расходов на оплату жилого помещения и

                           коммунальных услуг

N п/п	Фамилия, имя, отчество (при наличии)	Дата рождения	СНИЛС	Степень родства	Документ, удостоверяющий личность (серия, номер, кем и когда выдан, код подразделения)	Документ, подтверждающий родство с заявителем (реквизиты записи акта о заключении брака, о рождении детей - номер записи, дата записи, наименование органа, которым осуществлена государственная регистрация акта гражданского состояния)
1				заявитель
2

     Компенсацию прошу направить

	Реквизиты
Почта	адрес получателя
Банк	данные получателя средств
	БИК или наименование банка
	корреспондентский счет
	номер счета заявителя

     Результат предоставления услуги хочу получить<*>

     В бумажном виде

+-+

+-+  в многофункциональном центре _______________________________________

                                              (указать адрес)

     В электронном виде

в личном кабинете ЕПГУ

     К заявлению прилагаю следующие документы

N п/п	Наименование документов
1
...

     Об  ответственности   за   достоверность   представленных   сведений

предупрежден(на).

     Даю согласие на получение, обработку и  передачу  моих  персональных

данных   в   соответствии   с   Федеральным   законом     "Об информации,

информационных технологиях и о защите информации" и  Федеральным  законом

"О персональных данных".

Дата                              Подпись заявителя _____________________

-----------------------------

     <*> Одновременно можно выбрать  как  единственный  способ  получения

результата, так и несколько - один из вариантов в бумажном виде совместно

с электронным видом.

-----------------------------