Приложение 7. Доверенность на получение государственной(ых) услуг(и) (простая письменная форма)

Приложение 7

Примерная форма доверенности

                              ДОВЕРЕННОСТЬ

                на получение государственных(ой) услуг(и)

                       (простая письменная форма)

            _________________________    "__" ______ 20__ г.

Я, ___________________________________, "__" ________ ______ г. рождения,

     (Ф.И.О. доверителя  полностью)

паспорт серии ______ N __________, выдан ________________________________

"__" ________ ______ г., зарегистрированный(ая) по адресу: ______________

_____________________________________,  проживающий   (ая)   по   адресу:

______________________________________________________________, настоящей

доверенностью уполномочиваю _____________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                  (Ф.И.О. доверенного  лица полностью)

"____" ________ ______ год рождения, паспорт серии _____ N _______, выдан

_________________________________________________________________________

"____" ________ ______ г., зарегистрированного(ую) по адресу: ___________

________________________________, проживающего(ую) по адресу: ___________

________________________________________________________________________,

в целях получения государственных(ой) услуг(и) __________________________

_________________________________________________________________________

              (наименование государственных(ой) услуг(и))

быть моим представителем в ЦСЗН и(или) МФЦ, в  связи с  чем  совершать от

моего имени следующие действия:

     - подавать от  моего  имени  заявление  на  получение  указанных(ой)

государственных(ой) услуг(и) с приложением всех необходимых документов;

     - давать согласие на обработку моих персональных данных с целью и  в

объемах, необходимых для предоставления указанных(ой) государственных(ой)

услуг(и);

     - получать результат указанных(ой) государственных(ой) услуг(и);

     - расписываться за меня  и  совершать  иные  действия,   связанные с

получением указанных(ой) государственных(ой) услуг(и).

     Полномочия по настоящей доверенности не могут быть  переданы  другим

лицам.

     Доверенность выдана сроком на __________ месяц(ев).

Доверитель _________________________________________________ ____________

                     (Ф.И.О. доверителя полностью)             (подпись)