Приложение 6. Доверенность на получение государственной(ых) услуг(и)

Приложение 6
к административному регламенту
предоставления государственной услуги
по назначению государственной социальной
помощи на основании социального контракта
малоимущим семьям, малоимущим одиноко
проживающим гражданам, имеющим место
жительства или место пребывания
на территории Ленинградской области

Примерная форма доверенности

                              ДОВЕРЕННОСТЬ

                на получение государственной(ых) услуг(и)

     _____________________          "__" ____________ 20__ г.

Я, _________________________________, "__" ____________ 20__ г. рождения,

     (Ф.И.О. доверителя полностью)

паспорт серии ________ N __________, выдан ______________________________

"__" ____________ г.,       зарегистрированный(ая)       по       адресу:

____________________________________________, проживающий(ая)  по адресу:

____________________________________________, настоящей     доверенностью

уполномочиваю социального работника _____________________________________

_________________________________________________________________________

           (наименование учреждения социального обслуживания)

________________________________________________________________________,

                  (Ф.И.О. доверенного  лица полностью)

"__" __________ _____ год рождения, паспорт серии _____ N ________, выдан

_________________________________________________________________________

"__" __________ _____ г.,      зарегистрированного(ую)     по     адресу:

________________________________________________________________________,

проживающего(ую) по адресу: ____________________________________________,

в целях получения государственной(ых) услуг(и) __________________________

_________________________________________________________________________

              (наименование  государственной(ых) услуг(и))

быть  моим  представителем  в  ЦСЗН  и (или) МФЦ, в связи с чем совершать

от моего имени следующие действия:

     - подавать от  моего  имени  заявление  на  получение  указанной(ых)

государственной(ых) услуг(и) с приложением всех необходимых документов;

     - давать согласие на обработку моих персональных данных с целью и  в

объемах, необходимых для предоставления указанной(ых) государственной(ых)

услуг(и);

     - получать результат указанной(ых) государственной(ых) услуг(и);

     - расписываться за меня  и  совершать  иные  действия,   связанные с

получением указанной(ых) государственной(ых) услуг(и).

     Полномочия по настоящей доверенности не могут быть  переданы  другим

лицам.

     Доверенность выдана сроком на _____ месяц(ев).

Доверитель _________________________________________________ ____________

                     (Ф.И.О. доверителя полностью)             (подпись)

     отметка   руководителя    учреждения    социального    обслуживания,

подтверждающая  факт  социального   обслуживания   заявителя   социальным

работником учреждения социального обслуживания,  подпись   руководителя и

печать учреждения социального обслуживания