Приложение 1.1. Заявление о предоставлении государственных(ой) услуг(и)

Информация об изменениях:

Приложение 1.1 изменено с 2 декабря 2021 г. - Приказ Комитета по социальной защите населения Ленинградской области от 19 ноября 2021 г. N 04-46

См. предыдущую редакцию

Приложение 1.1
к административному регламенту
предоставления на территории
Ленинградской области
государственной услуги по обеспечению
бесплатного изготовления
и ремонта зубных протезов
(кроме расходов на оплату стоимости
драгоценных металлов)
отдельным категориям граждан

(с изменениями от 19 ноября 2021 г.)

Форма

                                    В ______________________________

                                           (наименование ЦСЗН)

                                    от заявителя ___________________

                                                   (фамилия, имя,

                                    ________________________________

                                         отчество заполняется

                                              заявителем)

                                    телефон ________________________

                                    электронный адрес ______________

                             Заявление 

         о предоставлении государственных(ой) услуг(и)

     Прошу снять с учета граждан, имеющих право  на  предоставление  меры

социальной  поддержки  по  бесплатному  изготовлению  и  ремонту   зубных

протезов (поставить отметку "V"):

	отказ от получения сертификата
	смерть ветерана труда, труженика тыла, реабилитированного лица

Фамилия, имя, отчество (при наличии)
Дата рождения
Место жительства	Адрес постоянной регистрации
	Дата регистрации
	Адрес регистрации по месту пребывания в Ленинградской области
	Дата регистрации
Паспорт гражданина РФ	серия и номер
	дата выдачи
	код подразделения
Реквизиты актовой записи о смерти	дата смерти
	серия и номер
	наименование органа, составившего запись

     Сведения   о   представителе   заявителя   при   подаче   документов

представителем заявителя

Фамилия, имя, отчество (при наличии)
Паспорт гражданина РФ 2	серия и номер
	дата выдачи
	код подразделения

     Подтверждаю, что сведения, указанные в заявлении, достоверны

____________________________ (подпись заявителя (представителя заявителя)

     Результат рассмотрения заявления прошу (поставить отметку "V"):

+-+

| |  выдать на руки в  МФЦ,  расположенном  по  адресу<*>:  Ленинградская

+-+  область, ___________________________

+-+

| |  направить в электронной форме в личный кабинет на ПГУ ЛО / ЕПГУ

+-+

+-+

| |  направить по электронной почте, указанной в заявлении ______________

+-+

__________________  _____________________________  _____________________

     (подпись)      (фамилия, инициалы заявителя           (дата)

                      (представителя заявителя))

------------------------------

²_{В случае обращения представителя заявителя, имеющего иной документ удостоверяющий личность, поле не заполняется и к комплекту документов прилагается копия документа}

^<*>_{Адрес МФЦ указывается при подаче документов посредством ПГУ ЛО / ЕПГУ либо при подаче документов в МФЦ, находящемся по другому адресу.}

------------------------------