Приложение 11. Доверенность на получение государственной(ых) услуг(и) (простая письменная форма)

Приложение 11
к административному регламенту предоставления на территории
Ленинградской области государственной услуги по
определению на льготный проезд на автомобильном
транспорте членам семей граждан, призванных
на военную службу по частичной мобилизации

                                             Примерная форма доверенности

                              Доверенность 

                на получение государственной(ых) услуг(и)

                       (простая письменная форма)

      __________________________               "___"_________ 20__ г.

Я,_______________________________________________, "___"_________ 20__ г.

          (Ф.И.О. доверителя полностью)

рождения,

паспорт серии_______ N_______, выдан ____________________________________

"__"______ 20__ г., зарегистрированный(ая) по адресу:___________________,

проживающий(ая) по адресу: _____________________________________________,

настоящей доверенностью уполномочиваю

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                   (Ф.И.О. доверенного лица полностью)

"___"_________ 20__ год рождения, паспорт серии_________ N________, выдан

_________________________________________________________________________

"____"________________ 20__ г.   зарегистрированного(ую)    по    адресу:

________________________________________________________________________,

проживающего(ую) по адресу:_____________________________________________,

в целях получения государственной(ых) услуг(и)___________________________

_________________________________________________________________________

               (наименование государственной(ых) услуг(и))

быть моим представителем  в ЦСЗН и (или) МФЦ,  в связи с чем совершать от

моего имени следующие действия:

     - подавать от  моего  имени  заявление  на  получение  указанной(ых)

государственной(ых) услуг(и) с приложением всех необходимых документов;

     - давать согласие на обработку моих персональных данных с целью и  в

объемах, необходимых для предоставления указанной(ых) государственной(ых)

услуг(и);

     - получать результат указанной(ых) государственной(ых) услуг(и);

     - расписываться за меня  и  совершать  иные  действия,   связанные с

получением указанной(ых) государственной(ых) услуг(и).

     Полномочия по настоящей доверенности не могут быть  переданы  другим

лицам.

     Доверенность выдана сроком на __________месяц(ев).

Доверитель _____________________________________________  _______________

                   (Ф.И.О. доверителя полностью)             (подпись)