Приложение 13. Заявление о выдаче дубликата сертификата на бумажном носителе в виде именного документа на бланке установленного образца или выписки из реестра сертификатов, содержащую данные электронного сертификата

Информация об изменениях:

Приложение 15 дополнено приложением 13 с 18 июня 2022 г. - Приказ Комитета по социальной защите населения Ленинградской области от 3 июня 2022 г. N 04-29

Приложение 13
к административному регламенту...

                                                                    Форма

                              В ГБУ ДО "МФЦ"

                              от заявителя

                              ___________________________________________

                              (фамилия, имя, отчество (при наличии)

                              заполняется заявителем)

                              от представителя заявителя

                              ___________________________________________

                              (фамилия, имя, отчество (при наличии)

                              заполняется представителем заявителя)

                              ___________________________________________

                              (указать фамилию, имя, отчество (при

                              наличии) заявителя)

                                Заявление

Прошу выдать

	дубликат сертификата на бумажном носителе в виде именного документа на бланке установленного образца
	выписку из реестра сертификатов, содержащую данные электронного сертификата

в связи с (поставить отметку "V")<1>:

	утратой сертификата по причине ____________________________________________ (указываются объяснения обстоятельства утраты)
	приведением в негодность ранее выданного сертификата по причине ____________________________________________________ (указываются объяснения обстоятельства приведения в негодность)

Фамилия, имя, отчество (при наличии)
Дата рождения
Паспорт гражданина РФ	серия и номер
	дата выдачи
	код подразделения

Сведения  о  представителе заявителя при подаче документов представителем

заявителя:

Фамилия, имя, отчество (при наличии)
Паспорт гражданина Российской Федерации<2>	серия и номер
	дата выдачи
	код подразделения
Реквизиты документа, подтверждающего полномочия представителя заявителя

К заявлению прилагаю (поставить отметку "V"):

N п/п	Наименование документа	Количество документов
	документ, подтверждающий полномочия представителя заявителя
	сертификат, подлежащий замене (пришедший в негодность)

_______________     ____________________________________   _____________

   (подпись)           (фамилия, инициалы заявителя           (дата)

                         (представителя заявителя))

-----------------------------

     <1> Заполняется в случае необходимости выдачи дубликата  сертификата

на бумажном носителе

     <2>  В  случае  обращения  представителя  заявителя,   имеющего иной

документ, удостоверяющий личность, поле  не  заполняется  и  к  комплекту

документов прилагается копия документа.

-----------------------------