Приложение 1. Заявление о предоставлении ежемесячной денежной выплаты

Приложение 1
к административному регламенту
предоставления на территории Ленинградской области
государственной услуги по назначению
ежемесячной денежной выплаты
по потере кормильца детям граждан,
погибших (умерших) вследствие выполнения
задач в ходе специальной военной операции

                                                                    Форма

                     В ЛОГКУ "Центр социальной защиты населения"

                     филиал в

                     ____________________________________________________

                     от заявителя _______________________________________

                     ____________________________________________________

                     (фамилия, имя, отчество (при наличии) - заполняется

                                         заявителем)

                     от представителя заявителя

                     ____________________________________________________

                     (фамилия, имя, отчество - заполняется представителем

                                         заявителя)

                     от имени заявителя

                     ____________________________________________________

                     ____________________________________________________

                          (указать фамилию, имя, отчество заявителя)

                     номер телефона _____________________________________

                                Заявление

              о предоставлении ежемесячной денежной выплаты

     Прошу предоставить ежемесячную денежную выплату по потере  кормильца

в связи с гибелью (смертью)

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________,

                          (дата гибели, смерти)

являвшегося  участником  специальной  военной  операции,   проводимой  на

территории Украины,  Донецкой  Народной  Республики,  Луганской  Народной

Республики,  Запорожской  области  и  Херсонской  области  с  24  февраля

2022 года, приходящегося мне

________________________________________________________________________.

                        (указать степень родства)

Сведения о заявителе

Фамилия, имя, отчество (при наличии)
Прежние фамилия, имя, отчество (в случае изменения)
Дата рождения
Место рождения (заполняется на основании данных: паспорта/выписки из акта записи о рождении/свидетельства о рождении)
Паспорт гражданина РФ	серия и номер
	дата выдачи
	код подразделения
Реквизиты актовой записи о рождении	N и дата актовой записи
	наименование органа, составившего запись
Сведения о перемене имени, заключении и расторжении брака (при наличии)	номер и дата актовой записи
	место выдачи документа (орган ЗАГС)
ИНН	номер
Место жительства	Адрес места жительства
	Дата регистрации
	Адрес места пребывания
	Дата регистрации

     Сведения   о   представителе   заявителя   при   подаче   документов

представителем заявителя

Фамилия, имя, отчество (при наличии)
Паспорт гражданина РФ	серия и номер
	дата выдачи
	код подразделения

Решение   о   предоставлении   (отказе   в   предоставлении)  ежемесячной

денежной выплаты прошу направить по почте/по электронной почте:

_________________________________________________________________________

(указать: по почте по адресу места регистрации или по электронной почте с

   указанием адреса электронной почты, направить в электронной форме в

                     личный кабинет на ПГУ ЛО/ЕПГУ)

     При подаче заявления представлены следующие документы:

+-+

+-+  документ, удостоверяющий личность  гражданина  Российской  Федерации

или иностранного гражданина в соответствии с законодательством Российской

Федерации - для заявителя или представителя заявителя;

+-+

+-+  документ,  выданный  уполномоченным  органом,  подтверждающий   факт

наступления гибели  гражданина  в  ходе  проведения  специальной  военной

операции либо смерти, наступившей вследствие увечья  (ранения,  контузии,

травмы), полученного при выполнении  задач  в  ходе  специальной  военной

операции, до истечения одного года со  дня  получения  указанного  увечья

(ранения, травмы, контузии);<**>

+-+

+-+  справка  из  образовательной  организации,  содержащая   сведения об

обучении ребенка в возрасте от 18 до 23 лет по очной форме обучения;

+-+

+-+  копия решения суда об  определении  места  жительства   заявителя на

территории Ленинградской области (при наличии);

+-+

+-+  справка (распечатка с  сайта  кредитной  организации)  о  реквизитах

кредитной организации и открытого в ней счета в рублях  для  перечисления

ежемесячной денежной выплаты;<**>

+-+

+-+  сведения о постановке на учет в медицинской организации  в   связи с

беременностью;

+-+

+-+  копия нотариально удостоверенного  соглашения  между   родителями об

определении места жительства ребенка (при наличии).

     Я   подтверждаю   достоверность   представленных   мной   документов

(сведений).  Кроме  того,  я   проинформирован(а)   об   ответственности,

предусмотренной статьей 159.2 Уголовного кодекса Российской Федерации.

     Обязуюсь в  течение  30  дней  сообщить  письменно  в   ЛОГКУ "Центр

социальной  защиты  населения"  о  наступлении  следующих  обстоятельств:

изменение места жительства (места пребывания)  в  связи  с   переездом за

пределы Ленинградской области, изменение персональных  данных,  изменение

способа выплаты ежемесячной  денежной  компенсации  (реквизитов   счета в

кредитной  организации),  прерывание  беременности  или   родоразрешение,

окончание обучения по очной форме по образовательным программам  среднего

профессионального  образования,   программам   бакалавриата,   программам

специалитета или программам магистратуры.

     Уведомлен(а)  о  том,  что  возврат  излишне   выплаченных   средств

производится добровольно, в противном случае излишне выплаченные средства

взыскиваются в судебном порядке.

"___" _______ 20___ года __________________ _____________________________

                             (подпись)               (расшифровка)

Документы приняты

"___" _______ 20___ года __________________ _____________________________

                             (подпись)               (расшифровка)

-----------------------------

     <**> При получении  заявителем  единовременной  денежной   выплаты в

соответствии с подпунктами 1 или 2 пункта 1  постановления  Правительства

Ленинградской области от  1  апреля  2022 года  N 199  "О  единовременной

денежной выплате  участникам  специальной  военной  операции,  получившим

увечье (ранение, контузию, травму) в ходе специальной военной операции, а

также членам семей  участников  специальной  военной  операции,  погибших

(умерших)  вследствие  выполнения  задач  в  ходе   специальной   военной

операции", представление сведений не требуется.

-----------------------------