Приложение 2. Согласие гражданина на обработку персональных данных

Приложение 2
к административному регламенту
предоставления на территории Ленинградской области
государственной услуги по предоставлению ежемесячной
денежной компенсации части расходов на оплату
жилого помещения по договору найма жилого помещения
частного жилищного фонда гражданам, являющимся
пострадавшими участниками долевого строительства

                                                                    Форма

                               Согласие

           гражданина на обработку персональных данных

     Я, _________________________________________________________________

            (Ф.И.О. заявителя (представителя заявителя) полностью)

     "___" __________________ года рождения.

     Документ,   удостоверяющий   личность   (заявителя,    представителя

заявителя)

     Серия ____________ номер ___________ Дата выдачи "___" _____________

____г.

     кем выдан __________________________________________________________

     Адрес проживания ___________________________________________________

     Полномочия подтверждены

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

   (наименование  и  реквизиты  доверенности   или   иного   документа,

          подтверждающего полномочия представителя заявителя)

     В соответствии с частью 4 статьи 9 Федерального закона от 27.07.2006

N 152-ФЗ "О персональных данных" даю согласие

_________________________________________________________________________

     (наименование органа социальной защиты, адрес - далее оператор)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________,

+--+

|  | на обработку моих персональных  данных  (фамилии,  имени,  отчества,

+--+ даты рождения, паспортных данных, адреса места жительства, сведений,

содержащихся в представленных документах, фотографии)

+--+

|  | на обработку персональных данных  (фамилии,  имени,  отчества,  даты

+--+ рождения,  паспортных  данных,   адреса   места жительства, сведений,

содержащихся в представленных документах, фотографии)

_________________________________________________________________________

            (указываются фамилия, имя, отчество заявителя)

     с целью получения государственных услуг в  сфере  социальной  защиты

населения, а именно  -  сбор,  использование,  систематизацию,  передачу,

накопление, блокирование, хранение, уничтожение (обновление,  изменение),

распространение, в том числе передачу третьим лицам: федеральным  органам

исполнительной   власти   и   их   территориальным       органам, органам

исполнительной власти субъектов Российской Федерации  и  подведомственным

им  государственным  учреждениям,  органам  местного     самоуправления и

подведомственным им  муниципальным  учреждениям  и  другим  организациям,

учреждениям и ведомствам, участвующим в предоставлении государственных  и

муниципальных  услуг,  а  также  осуществление  любых  иных    действий с

персональными    данными    заявителя,    предусмотренных     действующим

законодательством РФ.

     Оператор   гарантирует,   что    обработка       персональных данных

осуществляется в соответствии с действующим законодательством РФ.

     Я проинформирован(а), что оператор будет  обрабатывать  персональные

данные  как  неавтоматизированным,  так  и  автоматизированным   способом

обработки.

     Настоящее согласие действует до даты его отзыва, указанного в личном

заявлении, заполненного в произвольной форме, поданного оператору.

_______________  _____________________________ "___" _____________ 20__г.

   (подпись)     (фамилия, инициалы заявителя

                  (представителя заявителя)