Приложение 2. Согласие гражданина на обработку персональных данных

Приложение 2
к административному регламенту
предоставления на территории Ленинградской области
государственных услуг по назначению
мер социальной поддержки
беременным женам участников
специальной военной операции

(Форма)

                                Согласие

               гражданина на обработку персональных данных

Я, ______________________________________________________________________

   (фамилия, имя, отчество заявителя (представителя заявителя) полностью)

"___" _______ ____ года рождения,

документ, удостоверяющий личность (заявителя, представителя заявителя):

_________________________________________________________________________

серия _______ номер _______ дата выдачи "___" _______ ____ года

кем выдан _______________________________________________________________

адрес проживания: _______________________________________________________

Полномочия подтверждены _________________________________________________

                           (наименование и реквизиты доверенности

_________________________________________________________________________

или иного документа, подтверждающего полномочия представителя заявителя)

     В соответствии с частью 4 статьи 9 Федерального закона  от  27  июля

2006 года N 152-ФЗ "О персональных данных" даю согласие _________________

_________________________________________________________________________

   (наименование органа социальной защиты, адрес) (далее - оператор):

+-+

+-+  на обработку персональных данных иных  лиц,  обработка  персональных

данных которых  потребуется  для  назначения  меры  социальной  поддержки

(фамилии, имени, отчества, даты рождения, паспортных данных, адреса места

жительства, сведений, содержащихся в представленных документах)

________________________________________________________________________

             (указываются фамилии, имена, отчества иных лиц)

с   целью   получения   единовременного   пособия     беременным    женам

участников  специальной  военной  операции  и(или)  ежемесячного  пособия

беременным женам участников специальной  военной  операции,   вставшим на

учет в медицинской организации в ранние сроки беременности (далее -  меры

социальной поддержки),  а  именно  сбор,  использование,  систематизацию,

передачу, накопление, блокирование,  хранение,  уничтожение  (обновление,

изменение),  распространение,  в  том  числе  передачу     третьим лицам:

федеральным органам исполнительной власти и их  территориальным  органам,

органам  исполнительной   власти   субъектов   Российской     Федерации и

подведомственным  им  государственным   учреждениям,   органам   местного

самоуправления и подведомственным им муниципальным учреждениям  и  другим

организациям, учреждениям и ведомствам, участвующим в предоставлении  мер

социальной  поддержки,  а  также  осуществление  любых  иных   действий с

персональными    данными    заявителя,    предусмотренных     действующим

законодательством Российской Федерации.

     Оператор   гарантирует,   что    обработка       персональных данных

осуществляется в соответствии с действующим законодательством  Российской

Федерации.

     Я   проинформирован   (проинформирована),   что       оператор будет

обрабатывать  персональные  данные  как   неавтоматизированным,   так   и

автоматизированным способом обработки.

     Настоящее согласие действует до даты его отзыва, указанного в личном

заявлении, заполненного в произвольной форме, поданного оператору.

__________________ ______________________________________________________

    (подпись)      (фамилия, инициалы заявителя (представителя заявителя)

"___" _______ 20___ года

Принял "___" _______ 20___ года _____________ ___________________________

                                  (подпись        (фамилия, инициалы)".

                                специалиста)