Приложение 2. Согласие гражданина на обработку персональных данных

Приложение 2
к Порядку...

(Форма)

                               Согласие

            гражданина на обработку персональных данных

     Я, _________________________________________________________________

     (фамилия,  имя,  отчество  (при  наличии)  заявителя  (представителя

                             заявителя) полностью)

     "__" _________ ____ года рождения, документ, удостоверяющий личность

(заявителя, представителя заявителя) ____________________________________,

серия ________ номер ________ дата ________ выдачи "__" _______ ___ года,

кем выдан _______________________________________________________________,

адрес проживания ________________________________________________________,

полномочия подтверждены _________________________________________________

                             (наименование и реквизиты доверенности

________________________________________________________________________,

или иного документа, подтверждающего полномочия представителя заявителя)

      в соответствии с пунктом 4 статьи 9 Федерального закона от 27  июля

2006 года N 152-ФЗ "О  персональных  данных"  даю  согласие   оператору -

Ленинградскому областному государственному  казенному  учреждению  "Центр

социальной защиты населения":

     на обработку моих персональных  данных  (фамилии,  имени,  отчества,

даты рождения, паспортных  данных,  адреса  места  жительства,  сведений,

содержащихся в представленных документах, фотографии);

     на обработку персональных данных  (фамилии,  имени,  отчества,  даты

рождения,  паспортных  данных,   адреса   места   жительства,   сведений,

содержащихся в представленных документах,

фотографии) ____________________________________________________________

            (указываются фамилия, имя, отчество (при наличии) заявителя)

     с  целью  получения  единовременной  денежной  компенсации   в целях

возмещения  расходов  на  подключение   (технологическое   присоединение)

индивидуальных домовладений к сети  газораспределения,  а  именно:  сбор,

использование,  систематизацию,   передачу,   накопление,   блокирование,

хранение, уничтожение (обновление,  изменение),  распространение,  в  том

числе передачу третьим лицам: федеральным органам исполнительной власти и

их  территориальным  органам,  органам  исполнительной  власти  субъектов

Российской Федерации и подведомственным им  государственным  учреждениям,

органам  местного  самоуправления  и  подведомственным  им  муниципальным

учреждениям и другим организациям, учреждениям и ведомствам,  участвующим

в  предоставлении  государственных  и  муниципальных   услуг,   а   также

осуществление   любых   иных   действий    с       персональными данными,

предусмотренных действующим законодательством Российской Федерации.

     Оператор   гарантирует,   что    обработка       персональных данных

осуществляется в соответствии с действующим законодательством  Российской

Федерации.

     Я   проинформирован   (проинформирована),   что       оператор будет

обрабатывать  персональные  данные  как   неавтоматизированным,   так   и

автоматизированным способом обработки.

     Настоящее согласие действует до даты его отзыва, указанной в  личном

заявлении, заполненном в произвольной форме, поданном оператору.

___________  ____________________________________________________________

 (подпись)       (фамилия, инициалы заявителя/представителя заявителя)

"__" ____________ 20__года

Принял "__" _________ 20__года  _____________  __________________________

                                  (подпись         (фамилия, инициалы)

                                 специалиста)