Приложение 1. Заявление о назначении единовременной денежной компенсации отдельным категориям граждан, проживающим на территории Ленинградской области, в целях возмещения расходов на подключение (технологическое присоединение) индивидуальных домовладений к сети газораспределения

Приложение 1
к Порядку...

(Форма)

                                             В ЛОГКУ "ЦСЗН"

                от заявителя _______________________________________

                             (фамилия, имя, отчество (при наличии)

                                  - заполняется заявителем)

                от представителя заявителя _________________________

                                            (фамилия, имя, отчество

                ____________________________________________________

                     (при наличии) - заполняется представителем

                            заявителя от имени заявителя)

                ____________________________________________________

                    (указать фамилию, имя, отчество (при наличии)

                                      заявителя)

                адрес места жительства заявителя ___________________

                                            (почтовый индекс, район,

                ____________________________________________________

                   населенный пункт, улица, дом, корпус, квартира)

                             телефон/электронная почта

                              Заявление 

          о назначении единовременной денежной компенсации 

       отдельным категориям граждан, проживающим на территории 

  Ленинградской области, в целях возмещения расходов на подключение 

     (технологическое присоединение) индивидуальных домовладений 

                      к сети газораспределения

     Прошу назначить мне  единовременную  денежную  компенсацию  в  целях

возмещения затрат в связи с подключением (технологическим присоединением)

индивидуального  домовладения  к  сети  газораспределения.  К   заявлению

прилагаю:

N п/п	Наименование документов	Количество документов

     Предупрежден (предупреждена) о том, что при  представлении  заведомо

ложных и (или) недостоверных сведений, а также при  умолчании  о  фактах,

влекущих отказ  в  предоставлении  единовременной  денежной  компенсации,

предусмотрена уголовная ответственность в соответствии со  статьей  159.2

Уголовного кодекса Российской Федерации.

     Уведомлен  (уведомлена)  о  том,  что  возврат  излишне  выплаченных

средств производится добровольно, в противном случае излишне  выплаченные

средства взыскиваются в судебном порядке.

"___" _____________ 20__года   _________________________________________

                             (подпись заявителя/представителя заявителя)

     Денежные средства прошу перечислить (выбрать нужное и указать):

В почтовое отделение, расположенное в Ленинградской области, которое обслуживает население по моему		В
месту жительства		(название банка (кредитной организации),
(указать адрес или номер			номер отделения, филиала, офиса)
		номер счета
почтового отделения)					(в случае перечисления на банковскую карту указать номер счета, а не карты)
				поставить отметку "V", если номер счета относится к национальной платежной карте "Мир"
		(клиент кредитной организации представляет справку (распечатку с сайта кредитной организации) о реквизитах для перечисления средств на банковский счет в рублях Российской Федерации)

--------------  -------------------------------  ______________

    (дата)      (фамилия, инициалы заявителя/       (подпись)

                   представителя заявителя)