Приложение 1. Заявление

Приложение 1
к Положению

(Форма)

В Законодательное собрание Ленинградской области

от

(фамилия, имя, отчество)

Заявление

Даю согласие на внесение моей кандидатуры в Законодательное собрание Ленинградской области для назначения на должность Уполномоченного по правам ребенка в Ленинградской области. Обязуюсь в случае моего назначения прекратить деятельность, несовместимую с замещением должности Уполномоченного по правам ребенка в Ленинградской области, в том числе заниматься политической деятельностью, быть членом политической партии или иного общественного объединения, преследующего политические цели. О себе сообщаю следующие сведения:

дата рождения

года, месторождения

,

адрес места жительства

(наименование субъекта Российской Федерации,

района, города, иного населенного пункта, улица, дом, корпус, квартира)

образование

,

(уровень образования)

основное место работы

(наименование основного места работы или службы,

,

занимаемая должность, при отсутствии - род занятий)

номер телефона (дом., моб.)

,

гражданство

, вид документа

(паспорт или документ, заменяющий паспорт гражданина)

выдан

(серия и номер документа)

(дата выдачи)

(наименование или код органа, выдавшего паспорт или

.

документ, заменяющий паспорт гражданина)

(подпись)

(дата)