Приложение N 5. Заявление

Приложение N 5
к Административному регламенту
Жилищного комитета по предоставлению
государственной услуги по передаче жилых
помещений государственного жилищного фонда
Санкт-Петербурга в собственность граждан
в порядке приватизации на основании
документов, представляемых Санкт-Петербургским
государственным бюджетным учреждением
"Горжилобмен", заключению в установленном
порядке договоров приватизации государственного
жилищного фонда Санкт-Петербурга с гражданами,
занимающими жилые помещения государственного
жилищного фонда Санкт-Петербурга на основании
договоров социального найма

Председателю Жилищного комитета

от гр.

(фамилия, имя, отчество)

,

проживающего по адресу:

дом N

, корпус

,

квартира N

паспорт

выдан

Заявление

Настоящим выражаю свое согласие на приватизацию

(указать Ф.И.О. участвующих в приватизации)

занимаемой мной

(квартиры, комнаты ___ кв.м)

по адресу:

,

(адрес жилого помещения)

дом N

, корпус

, квартира N

.

При этом от приватизации жилого помещения по вышеуказанному адресу отказываюсь и в договор приватизации прошу меня не включать.

Заполнено и подписано мною собственноручно.

(фамилия, имя, отчество)

(подпись, дата)

Заявление написано в присутствии

,

(фамилия, имя, отчество и должность сотрудника СПб ГБУ "Горжилобмен" или Многофункционального центра, заверяющего заявление)

подпись(си) удостоверена(ны).

"

"

20

г.