Откройте актуальную версию документа прямо сейчас
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Вход
Купить систему ГАРАНТ
Получить демо-доступ
Узнать стоимость
Информационный банк
Подобрать комплект
Семинары
- Главная
- Распоряжение Комитета по социальной политике Санкт-Петербурга от 15 апреля 2011 г. N 86-р "Об утверждении административных регламентов администраций районов Санкт-Петербурга по предоставлению государственных услуг"
- Приложение N 6. Административный регламент предоставления администрациями районов Санкт-Петербурга государственной услуги по осуществлению оказания экстренной социальной помощи жителям Санкт-Петербурга
- Приложение N 4. Заявление о предоставлении экстренной социальной помощи жителям Санкт-Петербурга
Приложение N 4. Заявление о предоставлении экстренной социальной помощи жителям Санкт-Петербурга
Информация об изменениях:
Распоряжением Комитета по социальной политике Санкт-Петербурга от 8 августа 2011 г. N 204-р в гриф настоящего приложения внесены изменения
Приложение N 4
к административному регламенту
предоставления государственной услуги
администрациями районов Санкт-Петербурга
по осуществлению оказания жителям Санкт-Петербурга
экстренной социальной помощи
(с изменениями от 8 августа 2011 г.)
|
|
В администрацию |
|
||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
|
района Санкт-Петербурга |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
|
от |
|
, |
|||||||||||||||||||||||||||||||||
|
|
|
(Фамилия, имя, отчество полностью) |
|
|||||||||||||||||||||||||||||||||
|
|
адрес регистрации по месту жительства: |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
|
|
|||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
|
(почтовый индекс и адрес) |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
|
|
|||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
|
адрес фактического проживания |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
|
|
|||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
|
(почтовый индекс и адрес) |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
|
|
|||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
|
номер телефона |
|
||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
|
|
(домашний, мобильный) |
||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
|
документ, удостоверяющий личность |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
|
|
|||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
|
(вид документа) |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
|
серия |
|
N |
|
||||||||||||||||||||||||||||||||
|
|
дата выдачи |
|
||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
|
кем выдан |
|
||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
Заявление | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
Прошу оказать мне (моей семье) экстренную социальную помощь в соответствии с Законом Санкт-Петербурга от 17.09.2003 N 545-83 "Об оказании жителям Санкт-Петербурга экстренной социальной помощи" и постановлением Правительства Санкт-Петербурга от 28.04.2004 N 645 "Об утверждении порядка предоставления экстренной социальной помощи жителям Санкт-Петербурга" (далее - постановление | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
Правительства Санкт-Петербурга N 645) в связи |
|
|||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
|
(указать вид помощи, |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
| ||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
описать кризисную ситуацию) | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
| ||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
| ||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
Моя семья состоит из |
|
человек. |
||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
Сведения о членах семьи |
|
|||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
| ||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
| ||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
К заявлению представлены документы в соответствии с постановлением Правительства Санкт-Петербурга N 645 в количестве ___ штук (перечислить): | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
1. |
|
|||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
2. |
|
|||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
3. |
|
|||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
4. |
|
|||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
5. |
|
|||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
6. |
|
|||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
7. |
|
|||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
Представленные документы после копирования возвращены. | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
Денежные средства прошу перечислить: | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
1) в кредитную организацию | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
| ||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
(реквизиты кредитной организации и номер лицевого счета) | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
| ||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
2) через отделение федеральной почтовой связи | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
| ||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
(реквизиты отделения федеральной почтовой связи по месту жительства) | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
| ||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
Предупрежден(а) об ответственности за предоставление недостоверных сведений. Против проверки представленных сведений не возражаю. С порядком назначения экстренной социальной помощи ознакомлен(а). | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
" |
|
" |
|
20 |
|
г. |
|
|
|
|||||||||||||||||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
(Подпись) |
|
(Расшифровка подписи) |
|||||||||||||||||||||||||||
|
Согласие на обработку персональных данных | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
Санкт-Петербург |
" |
|
" |
|
20 |
|
г. |
|||||||||||||||||||||||||||||
|
Я, |
|
. |
||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
|
(Фамилия, имя, отчество полностью) |
|
||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
Дата рождения |
|
. |
||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
(число, месяц, год) | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
Пол |
|
. |
||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
(женский, мужской - указать нужное) | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
Документ, удостоверяющий личность |
|
. |
||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
|
(вид документа, серия и номер, кем и когда выдан) |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
Адрес регистрации по месту жительства |
|
|||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
|
(почтовый индекс и адрес) |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
|
. |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
Адрес фактического проживания |
|
|||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
|
(почтовый индекс и адрес фактического проживания) |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
|
, |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
настоящим даю свое согласие Санкт-Петербургскому государственному учреждению "Городской информационно-расчётный центр" (пр.Шаумяна, д.20, Санкт-Петербург, 195112), подведомственному Комитету по социальной политике Санкт-Петербурга Правительства Санкт-Петербурга (пер.Антоненко, д.6, Санкт-Петербург, 190000), далее - Оператор, на обработку | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
| ||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
х |
моих персональных данных, |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
| ||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
|
персональных данных лица, законным представителем которого я являюсь (далее - представляемого): |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
|
. |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
(Фамилия, имя, отчество полностью) | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
Дата рождения |
|
. |
||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
(число, месяц, год) | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
Пол |
|
. |
||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
(женский, мужской - указать нужное) | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
Документ, удостоверяющий личность |
|
. |
||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
|
(вид документа, серия и номер, кем и когда выдан) |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
Адрес регистрации по месту жительства |
|
|||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
|
(почтовый индекс и адрес) |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
|
. |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
Адрес фактического проживания |
|
|||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
|
(почтовый индекс и адрес фактического проживания) |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
|
, |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
а именно, совершение действий, предусмотренных п.3 ст.3 Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных", содержащихся в настоящем заявлении, включая получение от меня и/или от любых третьих лиц, с учетом требований действующего законодательства Российской Федерации, с использованием средств автоматизации. Согласие дается мною для целей оказания мне (представляемому) государственных услуг и мер социальной поддержки. Данное согласие распространяется на следующую информацию обо мне (о представляемом): фамилия, имя, отчество, год, месяц, дата и место рождения, адрес, сведения о документе, удостоверяющем личность, семейное, социальное, имущественное положение, доходы, и иная информация, относящаяся к моей личности (личности представляемого), необходимая для достижения указанных выше целей (далее - "персональные данные"). В случае, если персональные данные содержат сведения о состоянии здоровья, то я также даю согласие на их обработку при условии, что обработка таких данных осуществляется в целях оказания медико-социальных услуг. В случае, если персональные данные содержат биометрические данные в виде фотографического изображения, то я также даю согласие на их обработку. Настоящее согласие дается до истечения сроков хранения соответствующей информации или документов, содержащих вышеуказанную информацию, определяемых в соответствии с законодательством Российской Федерации, после чего может быть отозвано путем направления мною соответствующего письменного уведомления оператору не менее чем за 3 (три) месяца до момента отзыва согласия. Настоящее согласие предоставляется на осуществление любых действий в отношении персональных данных, которые необходимы или желаемы для достижения указанных выше целей, включая, без ограничения: сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование, распространение (в том числе передача), обезличивание, блокирование, уничтожение, трансграничную передачу персональных данных, а также осуществление любых иных действий с моими персональными данными с учетом требований действующего законодательства. Обработка персональных данных осуществляется Оператором с применением следующих основных способов (но, не ограничиваясь ими): хранение, запись на электронные носители и их хранение, составление перечней, маркировка. Настоящим я признаю и подтверждаю, что в случае если для достижения указанных выше целей необходимо передать персональные данные третьему лицу (в том числе организации не принадлежащей к исполнительным органам государственной власти Санкт-Петербурга), передачи Оператором принадлежащих ему функций и полномочий иному лицу, оператор вправе в необходимом объеме частично либо полностью передавать персональные данные таким третьим лицам, их агентам и иным уполномоченным ими лицам. Также настоящим признаю и подтверждаю, что настоящее согласие дано мною третьим лицам, указанным выше, и такие третьи лица имеют право на обработку персональных данных на основании настоящего согласия. | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
Подпись |
|
/ |
|
|||||||||||||||||||||||||||||||||
|
|
|
|
(Фамилия, имя, отчество полностью) |
|||||||||||||||||||||||||||||||||
|
Заявление и документы |
|
приняты |
||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
|
(фамилия, имя, отчество) |
|
||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||||||||||||||||||||||||||
|
(должность лица, принявшего документы) |
|
(дата) |
|
Зарегистрировано под N |
|
(подпись) |
|
(расшифровка подписи) |
||||||||||||||||||||||||||||
|
| ||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
линия отреза | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
Расписка-уведомление о принятии заявления о предоставлении экстренной социальной помощи (выдается гражданину) | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
Заявление и документы |
|
приняты |
||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
|
(фамилия, имя, отчество) |
|
||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||||||||||||||||||||||||||
|
(должность лица, принявшего документы) |
|
(дата) |
|
Зарегистрировано под N |
|
(подпись) |
|
(расшифровка подписи) |
||||||||||||||||||||||||||||