Приложение N 3. Заявление

Приложение N 3

к Административному регламенту предоставления

государственной услуги по назначению ежемесячных

социальных выплат пенсионерам, размер пенсии которых

ниже величины прожиточного минимума (в возрасте от 60 и старше,

а также неработающим женщинам в возрасте от 55 до 60 лет

и инвалидам, имеющим ограничение способности к трудовой

деятельности II или III степени)

/-------------------\   В отдел социальной защиты населения администрации

|Заявление принято  |   ______________________ района Санкт-Петербурга от

|                   |   Ф. ______________________________________________

|___________________|   И. ______________________________________________

|       (дата)      |   О. ______________________________________________

|                   |   Зарегистрированной(ого) по месту жительства:

|и зарегистрировано |   Индекс ________ Адрес ___________________________

|под N _____________|   _________________________________________________

|                   |   __________________________ тел. _________________

|специалист:________|   Паспорт: серия _______ N ________________________

\-------------------/   кем выдан _______________________________________

                        _________________ дата выдачи ___________________

                        Выплатное предприятие   _________________________

                                ЗАЯВЛЕНИЕ

      В соответствии с Законом Санкт-Петербурга от 17.11.2004 N 589-79 "О

 мерах   социальной   поддержки    отдельных          категорий граждан в

 Санкт-Петербурге" прошу установить мне ежемесячную социальную выплату  к

 пенсии.

      Получаю пенсию ____________________ в ___________________________

                        (вид пенсии)       (указать выплачивающий орган)

      Получаю выплаты к пенсии ________________________________________

      (указать: не получаю или получаю, вид выплаты)

      Проинформирована, что ежемесячная социальная выплата назначается на

 срок 12 месяцев с ежегодным подтверждением права на социальную выплату.

      Обязуюсь в течение 2-х недель сообщить в  орган  социальной  защиты

 населения о поступлении и увольнении с работы, изменение# размера пенсии,

 о назначении выплат к пенсии из других источников,  об  изменении  места

 жительства и других обстоятельствах, влияющих на право, размер  и  сроки

 получения ежемесячной социальной выплаты.

      В случае переплаты установленной ежемесячной социальной  выплаты  к

 пенсии  обязуюсь  внести  излишне  выплаченную  сумму  на    счет органа

 социальной защиты населения.

 "___"__________20___года         Подпись заявителя _____________________

Расписка-уведомление Заявление и документы гр. ___________________________________________ Принял "___"_______________ N _______________________________________ Подпись специалиста _________________________________________________