Приложение N 3. Заявление

Приложение N 3

к Административному регламенту

предоставления государственной услуги

по назначению дополнительного ежемесячного

материального обеспечения труженикам тыла

в Санкт-Петербурге

/-------------------\   В отдел социальной защиты населения администрации

|Заявление принято: |   _________________________ района Санкт-Петербурга

|___________________|   От Ф.____________________________________________

|      (дата)       |      И.____________________________________________

|                   |      О.____________________________________________

|и зарегистрировано |   Зарегистрированной(ого) по месту жительства:

|под N ____________ |   Индекс ________ Адрес ___________________________

|                   |   _________________________________________________

|                   |   ___________________________ тел._________________

|Специалист ______  |   Паспорт: серия ________ N _______________________

\-------------------/   кем выдан _______________________________________

                        _______________ дата выдачи _____________________

                        Дата рождения заявителя _________________________

                        Место рождения __________________________________

                        Данные удостоверения Ветеран войны: серия _______

                        N _________________ от __________________________

                                ЗАЯВЛЕНИЕ

      В соответствии с Законом Санкт-Петербурга от 28.02.2007  N  90-19

 "О   дополнительном   ежемесячном   обеспечении тружеников тыла в Санкт-

 Петербурге" прошу назначить мне дополнительное материальное  обеспечение

 (ДМО).

      Выплату прошу перечислять

 в ______________________________________________________________________

                      (почтовое отделение, Сбербанк)

 __________                                        ______________________

   (дата)                                                 (подпись)

 /----------------------------------------------------------------------\

 |Перечень представленных документов:|Дата возврата  документа,  подпись|

 |                                   |заявителя                         |

 |-----------------------------------+----------------------------------|

 |1.                                 |                                  |

 |-----------------------------------+----------------------------------|

 |2.                                 |                                  |

 |-----------------------------------+----------------------------------|

 |3.                                 |                                  |

 |-----------------------------------+----------------------------------|

 |4.                                 |                                  |

 |-----------------------------------+----------------------------------|

 |5.                                 |                                  |

 \----------------------------------------------------------------------/

 ------------------------------------------------------------------------

                              (линия отреза)

                           Расписка-уведомление

 Заявление и др. документы гр. _________________________________________,

 /----------------------------------------------------------------------\

 | Регистрационный номер |                    Принял                    |

 |       заявления       |----------------------------------------------|

 |                       |Дата приема заявления |Подпись специалиста    |

 \----------------------------------------------------------------------/