Приложение N 3. Заявление об установлении ежемесячной доплаты к пенсии

Приложение N 3

к Административному регламенту

предоставления государственной услуги

по назначению ежемесячной доплаты к пенсии

отдельным категориям военнослужащих

и членам семей военнослужащих,

постоянно зарегистрированных

по месту жительства в Санкт-Петербурге

                                      В отдел социальной защиты населения

                                      администрации _____________________

                                      района Санкт-Петербурга

          ЗАЯВЛЕНИЕ ОБ УСТАНОВЛЕНИИ ЕЖЕМЕСЯЧНОЙ ДОПЛАТЫ К ПЕНСИИ

 От _____________________________________________________________________

                         (фамилия, имя, отчество)

 проживающего по адресу: ________________________________________________

 и постоянно зарегистрированного в Санкт-Петербурге.

 Документ, удостоверяющий личность: _____________________________________

                                      (наименование, номер, кем выдан,

 ________________________________________________________________________

                       дата выдачи, дата рождения)

 Законный представитель _________________________________________________

                               (фамилия, имя, отчество, документ,

                                   удостоверяющий полномочия:

 ________________________________________________________________________

       наименование, номер, кем выдан, дата выдачи, адрес, телефон)

 Прошу назначить мне ежемесячную доплату к  пенсии  на  основании  Закона

 Санкт-Петербурга от 05.05.2005 N 153-21 "О доплате  к  пенсии  отдельным

 категориям   военнослужащих   и   членам    семей       военнослужащих в

 Санкт-Петербурге" и перечислять ее

 ________________________________________________________________________

                (почта, кредитные организации - указать)

 В  случае  возникновения  обстоятельств,  влияющих  на     изменение или

 прекращение ежемесячной доплаты к  пенсии,  обязуюсь  сообщить  в  отдел

 социальной защиты населения по месту жительства  в  десятидневный  срок.

 Перечень представленных документов:

      1. __________________________________________________

      2. __________________________________________________

      3. __________________________________________________

      4. __________________________________________________

 Заявление и документы __________________________________________________

                                    (фамилия, имя, отчество)

 приняты __________ и зарегистрированы под N ____,______________________.

           (дата)                                  (подпись специалиста)

                           Уведомление

 Заявление и документы __________________________________________________

                                    (фамилия, имя, отчество)

 приняты __________ и зарегистрированы под N ____,______________________.

           (дата)                                  (подпись специалиста)