Приложение N 3. Заявление

Приложение N 3

к Административному регламенту

предоставления государственной услуги

по назначению членам семей погибших (умерших)

военнослужащих и сотрудников некоторых

федеральных органов исполнительной власти

компенсационных выплат в связи с расходами

по оплате жилых помещений, коммунальных

и других видов услуг

/-------------------\   В отдел социальной защиты населения администрации

|Заявление принято: |   _________________________ района Санкт-Петербурга

|___________________|   От Ф.____________________________________________

|      (дата)       |      И.____________________________________________

|                   |      О.____________________________________________

|и зарегистрировано |   Зарегистрированной(ого) по месту жительства:

|под N ____________ |   Индекс ________ Адрес ___________________________

|                   |   _________________________________________________

|                   |   ___________________________ тел._________________

|Специалист ______  |   Паспорт: серия ________ N _______________________

\-------------------/   кем выдан _______________________________________

                        _______________ дата выдачи _____________________

                        Дата рождения заявителя _________________________

                        Место рождения заявителя ________________________

                                ЗАЯВЛЕНИЕ

      В соответствии с постановлением правительства Российской  Федерации

 от 02.08.2005 года N 475 "Об  оплате  членам  семей  погибших  (умерших)

 военнослужащих   и    сотрудников    некоторых       федеральных органов

 исполнительной власти жилых помещений, коммунальных и других видов услуг

 и  выплате  им  денежной  компенсационной  выплаты  в  связи   с   этими

 расходами",

 Я ______________________________________________________________________

                         (фамилия, имя, отчество)

 и  указанные  ниже  члены  семьи  погибшего  (умершего)  военнослужащего

 (сотрудника федерального органа исполнительной власти) _________________

                                                    (наименование органа,

                                                    где проходила служба)

 ________________________________________________________________________

              (фамилия, имя, отчество погибшего (умершего)

 проживающие совместно со мной:

      1) ________________________________________________________________

                           (Ф.И.О., адрес регистрации)

      2) ________________________________________________________________

                           (Ф.И.О., адрес регистрации)

      3) ________________________________________________________________

                           (Ф.И.О., адрес регистрации)

 и имеют право на денежную компенсацию.

      Прошу назначить и выплачивать причитающуюся компенсацию на имя:

 ________________________________________________________________________

 путем перечисления средств на счет  в  Сбербанке  Российской  Федерации,

 либо через почтовое отделение: _________________________________________

                                   (номер филиала банка и номер счета,

                     либо номер почтового  отделения по месту жительства)

      Сообщаю, что  денежную  компенсацию  в  органах  социальной  защиты

 населения я и указанные члены семьи ____________________________________

                                      (не получали, при получении указать

                                           - Ф.И.О. получателя, адрес)

      Льгота при оплате жилой площади, коммунальных и иных видов услуг  в

 соответствии со ст.21 Федерального Закона от 12.01.1995 года N  5-ФЗ  "О

 ветеранах" ни мне, ни членам семьи не предоставляется.

      С постановлением Правительства Российской Федерации  от  02.08.2005

 года N 475 я и указанные члены семьи ознакомлены.

      Я и указанные  члены  семьи  обязуемся  своевременно  информировать

 орган социальной защиты населения об изменении условий, обязательных для

 получения  компенсационной  выплаты  (о   перемене   места   жительства,

 вступлении в брак, достижении детьми  18  лет,  об  окончании  обучения,

 изменении состава семьи и др.)

 "___"__________20___года         Подпись заявителя _____________________

Расписка-уведомление Заявление и документы гр. ___________________________________________ Принял "___"_______________ N _______________________________________ Подпись специалиста _________________________________________________