Откройте актуальную версию документа прямо сейчас
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Вход
Приложение N 3
к Административному регламенту
предоставления государственной услуги
по назначению членам семей погибших (умерших)
военнослужащих и сотрудников некоторых
федеральных органов исполнительной власти
компенсационных выплат в связи с расходами
по оплате жилых помещений, коммунальных
и других видов услуг
/-------------------\ В отдел социальной защиты населения администрации
|Заявление принято: | _________________________ района Санкт-Петербурга
|___________________| От Ф.____________________________________________
| (дата) | И.____________________________________________
| | О.____________________________________________
|и зарегистрировано | Зарегистрированной(ого) по месту жительства:
|под N ____________ | Индекс ________ Адрес ___________________________
| | _________________________________________________
| | ___________________________ тел._________________
|Специалист ______ | Паспорт: серия ________ N _______________________
\-------------------/ кем выдан _______________________________________
_______________ дата выдачи _____________________
Дата рождения заявителя _________________________
Место рождения заявителя ________________________
ЗАЯВЛЕНИЕ
В соответствии с постановлением правительства Российской Федерации
от 02.08.2005 года N 475 "Об оплате членам семей погибших (умерших)
военнослужащих и сотрудников некоторых федеральных органов
исполнительной власти жилых помещений, коммунальных и других видов услуг
и выплате им денежной компенсационной выплаты в связи с этими
расходами",
Я ______________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество)
и указанные ниже члены семьи погибшего (умершего) военнослужащего
(сотрудника федерального органа исполнительной власти) _________________
(наименование органа,
где проходила служба)
________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество погибшего (умершего)
проживающие совместно со мной:
1) ________________________________________________________________
(Ф.И.О., адрес регистрации)
2) ________________________________________________________________
(Ф.И.О., адрес регистрации)
3) ________________________________________________________________
(Ф.И.О., адрес регистрации)
и имеют право на денежную компенсацию.
Прошу назначить и выплачивать причитающуюся компенсацию на имя:
________________________________________________________________________
путем перечисления средств на счет в Сбербанке Российской Федерации,
либо через почтовое отделение: _________________________________________
(номер филиала банка и номер счета,
либо номер почтового отделения по месту жительства)
Сообщаю, что денежную компенсацию в органах социальной защиты
населения я и указанные члены семьи ____________________________________
(не получали, при получении указать
- Ф.И.О. получателя, адрес)
Льгота при оплате жилой площади, коммунальных и иных видов услуг в
соответствии со ст.21 Федерального Закона от 12.01.1995 года N 5-ФЗ "О
ветеранах" ни мне, ни членам семьи не предоставляется.
С постановлением Правительства Российской Федерации от 02.08.2005
года N 475 я и указанные члены семьи ознакомлены.
Я и указанные члены семьи обязуемся своевременно информировать
орган социальной защиты населения об изменении условий, обязательных для
получения компенсационной выплаты (о перемене места жительства,
вступлении в брак, достижении детьми 18 лет, об окончании обучения,
изменении состава семьи и др.)
"___"__________20___года Подпись заявителя _____________________
Расписка-уведомление Заявление и документы гр. ___________________________________________ Принял "___"_______________ N _______________________________________ Подпись специалиста _________________________________________________ |
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.