Вы можете открыть актуальную версию документа прямо сейчас.
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Вход
- Главная
- Распоряжение Комитета по социальной политике Санкт-Петербурга от 15 августа 2013 г. N 246-р "Об утверждении административных регламентов администрации района Санкт-Петербурга по предоставлению государственных услуг"
- Приложение N 2. Административный регламент администрации района Санкт-Петербурга по предоставлению государственной услуги по оформлению и выдаче специального удостоверения единого образца гражданам, подвергшимся воздействию радиации вследствие катастрофы на Чернобыльской АЭС
- Приложение N 4. Заявление о выдаче специального удостоверения (дубликата удостоверения) о праве на меры социальной поддержки подвергшемуся воздействию радиации вследствие катастрофы на Чернобыльской АЭС
Приложение N 4. Заявление о выдаче специального удостоверения (дубликата удостоверения) о праве на меры социальной поддержки подвергшемуся воздействию радиации вследствие катастрофы на Чернобыльской АЭС
Приложение N 4
к Административному регламенту администрации района
Санкт-Петербурга по предоставлению государственной
услуги по оформлению и выдаче специального
удостоверения единого образца гражданам,
подвергшимся воздействию радиации
вследствие катастрофы
на Чернобыльской АЭС
|
|
Выдано удостоверение |
|
|
|
В администрацию |
|
||||||||||||||||||||||||||||
|
|
|
|
|
|
района Санкт-Петербурга |
|||||||||||||||||||||||||||||
|
|
|
серия |
|
N |
|
|
|
от Ф. |
|
|||||||||||||||||||||||||
|
|
|
|
|
|
И. |
|
||||||||||||||||||||||||||||
|
|
|
|
|
О. |
|
|||||||||||||||||||||||||||||
|
|
|
|
|
Адрес места жительства (пребывания): индекс |
|
|||||||||||||||||||||||||||||
|
|
|
|
|
|||||||||||||||||||||||||||||||
|
|
|
|
|
|||||||||||||||||||||||||||||||
|
|
|
|
тел. дом. |
|
тел. раб. |
|
||||||||||||||||||||||||||||
|
|
|
|
паспорт: серия |
|
N |
|
||||||||||||||||||||||||||||
|
|
|
|
кем выдан |
|
||||||||||||||||||||||||||||||
|
|
|
|
дата выдачи |
|
||||||||||||||||||||||||||||||
|
|
|
|
дата рождения заявителя |
|
||||||||||||||||||||||||||||||
|
|
|
|
|
|||||||||||||||||||||||||||||||
|
Заявление | ||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
|
|
|
|
|||||||||||||||||||||||||||||||
|
Прошу выдать мне специальное удостоверение (дубликат удостоверения) о праве на меры социальной поддержки подвергшемуся воздействию радиации вследствие катастрофы на Чернобыльской АЭС. | ||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
| ||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
Дата " |
|
" |
|
20 |
|
г. |
|
Подпись |
|
|||||||||||||||||||||||||
|
| ||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
Предъявлены следующие докум | ||||||||||||||||||||||||||||||||||