Приложение 12. Карта оценки потребности заявителя в социальном обслуживании

Приложение 12
к Административному регламенту
предоставления государственной услуги
по предоставлению на территории
Ленинградской области социально-медицинского
обслуживания на дому гражданам пожилого
возраста и инвалидам

Карта
оценки потребности заявителя в социальном обслуживании

N п/п	Критерии					Оценка
						Норма	Промежуточная ситуация			Кризисная ситуация
1.	Способность к самообслуживанию
	Может ли клиент самостоятельно:
1.1	Ходить в магазин за продуктами, промышленными товарами
1.2	Готовить пищу
1.3	Стирать, гладить белье, сдавать в стирку или химчистку
1.4.	Пользоваться бытовыми приборами, газом, электроэнергией
1.5	Убирать жилое помещение
1.6	Принести воду, дрова, топить печь*
1.7	Ходить в поликлинику
1.8	Выписывать и приобретать лекарственные препараты в соответствии с назначением врача, принимать лекарства
1.9	Заполнить документы на оплату коммунальных услуг, оплатить коммунальные услуги
1.10	Измерить температуру, артериальное давление, наложить компрессы, горчичники
1.11	Оформлять документы, необходимые для жизнедеятельности, получать пенсию (пособие)
1.12	Помыться (в домашних условиях, в бане), провести санитарно-гигиенические процедуры
1.13	Обходиться без психологической помощи
2.	Способность к общению (коммуникативные способности)
2.1	Владение речью и языком
3.	Психическое здоровье
3.1	Проблемы с поведением или дезориентацией (по заключению врачей или визуально выявленные)
4.	Исполнение родственниками функций по уходу за нетрудоспособными членами семьи
4.1	Наличие родственников, помощь их осуществления ухода за нетрудоспособным членом семьи
	Итого					%	%			%
На основании оценки потребности граждан пожилого возраста и инвалидов в социальном обслуживании определён уровень потребности в социальном обслуживании гражданина
по уровням нуждаемости									(Ф.И.О.)
				вид
Рекомендован вид социального
обслуживания
Заведующая специализированным отделением социально-медицинского обслуживания
на дому					Ф.И.О.			(подпись)