Приложение 3. Заявление

Информация об изменениях:

Приказом Комитета по социальной защите населения Ленинградской области от 27 января 2014 г. N 1 настоящее приложение изложено в новой редакции

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение 3
к административному регламенту
предоставления государственной услуги
по предоставлению ежемесячной денежной компенсации
части расходов по оплате жилого помещения и коммунальных услуг
ветеранам труда и жертвам политических репрессий,
проживающим на территории Ленинградской области
(с изменениями от 27 января 2014 г.)

(наименование органа социальной защиты населения)

(муниципального образования)

От

(фамилия, имя, отчество полностью)

Соц. Категория:

адрес регистрации по месту жительства:

фактический адрес проживания:

Контактный тел.

Заявление

В соответствии с законом Ленинградской области от 01.12.2004 г. N 106-оз "О мерах социальной поддержки отдельных категорий граждан, проживающих в Ленинградской области" и Постановлением Правительства Ленинградской области от 05.10.2011 N 318 "Об утверждении положений о порядке назначения и выплаты ежемесячной денежной компенсации части расходов по оплате жилого помещения и коммунальных услуг отдельным категориям граждан, проживающих в Ленинградской области, и признании утратившими силу постановлений Правительства Ленинградской области от 27 января 2005 года N 10, от 23 ноября 2006 года N 320 и от 16 июня 2008 года N 176" прошу назначить ежемесячную денежную компенсацию части расходов по оплате жилого помещения и коммунальных услуг, в том числе на совместно проживающих членов семьи:

П/N

Фамилия, имя, отчество

Дата рождения (число, месяц, год)

Основание для получения ежемесячной денежной компенсации (пенсионер по старости/ иждивенец, не получающий мер социальной поддержки по оплате жилого помещения и коммунальных услуг)

Ежемесячную денежную компенсацию прошу перечислять

- в кредитное учреждение

N

(наименование кредитного учреждения)

(N отделения Северо-Западного банка Сбербанка России)

на счет N

.

В случае перечисления на банковскую карту необходимо указать N счета, а не карты.

Реквизиты кредитного учреждения (за исключением Северо-Западного банка Сбербанка России):

БИК

ИНН

- на почтовое отделение N

, которое обслуживает население по

моему месту жительства

(может быть указан только адрес, или только N почтового отделения)

Мною предъявлены документы:

П/N

Наименование документа, серия, номер

количество

1

Паспорт серия номер

2

3

4

5

С порядком назначения и выплаты ежемесячной денежной компенсации ознакомлен (а). Меры социальной поддержки по оплате жилого помещения и коммунальных услуг по иным основаниям не получаю. Об обстоятельствах, влияющих на выплату ежемесячной денежной компенсации (перемене места жительства; предоставлении мер социальной поддержки по оплате жилого помещения, коммунальных услуг по иному основанию; изменении состава совместно проживающих членов семьи и других обстоятельствах), обязуюсь сообщить в орган социальной защиты населения в течение 10-ти дней со дня наступления соответствующих обстоятельств.

"

"

г.

Подпись

В соответствии с Федеральным законом от 27.07.2010 N 210-ФЗ "Об организации предоставления государственных и муниципальных услуг" прошу запросить необходимые для назначения ежемесячной денежной компенсации сведения (документы):

вид сведений

Сведения для запроса (адрес прежнего места жительства, адрес органа социальной защиты населения по прежнему месту жительства и др.)

Предупрежден (а) о том, что при запросе документов (сведений) органом социальной защиты населения в рамках межведомственного информационного взаимодействия вопрос о назначении ежемесячной денежной компенсации будет рассмотрен в течение 10-ти рабочих дней после получения запрашиваемых документов (сведений).

"

"

г.

Подпись

Заполняется в случае подачи заявления через уполномоченное лицо:

Сведения об уполномоченном лице:

Фамилия

Имя

Отчество

дата рождения

Адрес места жительства

Документ, удостоверяющий личность:

Паспорт

Серия

Номер

Дата выдачи

Кем выдан

Документ, удостоверяющий полномочия доверенного лица:

Серия

Номер

Дата выдачи

Кем выдан

Срок действия

Дата "

"

20

г.

(подпись доверенного лица)

(Ф.И.О.)

- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -

(Линия отреза)

Заполняется специалистом органа социальной защиты населения

(в случае подачи заявления и документов через орган социальной защиты населения)

Заявление и документы в количестве

шт. приняты

и зарегистрированы

(дата)

в журнале регистрации под N

.

Специалист ОСЗН

(подпись)

(Ф.И.О.)

(тел.)

Заполняется специалистом органа социальной защиты населения

(в случае представления заявления и документов ГБУ ЛО филиала МФЦ)

Заявление и документы в количестве

шт. приняты от ГБУ филиала МФЦ

(указать район)

и зарегистрированы в журнале регистрации под N

.

(дата)

Специалист ОСЗН

(подпись)

(фамилия, инициалы)

- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -

Расписка-уведомление о приеме заявления и документов для предоставления ежемесячной денежной компенсации части расходов по оплате жилого помещения и коммунальных услуг

(заполняется специалистом органа социальной защиты населения в случае приема заявления и документов органом социальной защиты населения)

Гр

Представлены следующие документы:

N п/п

Наименование документа

Подлинник (копия)

Кол-во экземпляров

1

2

3

4

5

Предупрежден (а) о необходимости информирования орган социальной защиты населения либо филиал ГБУ МФЦ об обстоятельствах, влияющих на выплату (перемена места жительства, переход на получение мер социальной поддержки по оплате жилого помещения и коммунальных услуг по иному основанию, изменение состава совместно проживающих членов семьи и других), в 10-дневный срок со дня наступления этих обстоятельств.

Заявление принято

и зарегистрировано в журнале регистрации под

(дата)

N

(подпись специалиста)

(фамилия, инициалы)

тел. ОСЗН

, ГБУ ЛО филиала МФЦ

- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -

Заполняется специалистом ГБУ ЛО филиала МФЦ

(в случае подачи заявления и документов ГБУ ЛО филиала МФЦ)

Заявление и документы в количестве

шт. приняты

и зарегистрированы

(дата)

в журнале регистрации под N

.

Специалист ГБУ ЛО филиала МФЦ

(подпись)

(Ф.И.О.)

- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -

Согласие гражданина на обработку персональных данных

Я,

(Ф.И.О. полностью)

"

"

года рождения,

Документ, удостоверяющий личность

Серия

номер

Дата выдачи

"

"

г.

кем выдан

Адрес регистрации:

В соответствии с пунктом 4 статьи 9 Федерального закона от 27.07.2006 г. N 152-ФЗ "О персональных данных"

даю согласие

,

( наименование органа социальной защиты - далее оператор)

на обработку моих персональных данных с целью получения мер социальной поддержки в сфере социальной защиты населения, а именно сбор, использование, систематизацию, передачу, накопление, блокирование, хранение, уничтожение (обновление, изменение), распространение, в том числе передачу третьим лицам: федеральным органам исполнительной власти и их территориальным органам, органам исполнительной власти субъектов Российской Федерации и подведомственным им государственным учреждениям, органам местного самоуправления и подведомственным им муниципальным учреждениям и другим организациям, учреждениям и ведомствам, участвующим в предоставлении государственных и муниципальных услуг, а также осуществление любых иных действий с моими персональными данными, предусмотренных действующим законодательством РФ.

Оператор гарантирует, что обработка персональных данных осуществляется в соответствии с действующим законодательством РФ.

Я проинформирован (а), что оператор будет обрабатывать персональные данные как неавтоматизированным, так и автоматизированным способом обработки.

Настоящее согласие действует до даты его отзыва мною.

Подпись заявителя

(подпись)

(фамилия, инициалы)

(дата)

Согласие заявителя зарегистрировано

(дата, номер регистрации)

Принял

(дата приема заявления)

(подпись специалиста)

(фамилия, инициалы)

- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -

(линия отреза)

Расписка-уведомление

Согласие на обработку персональных данных гражданки (гражданина)

зарегистрировано

(дата, регистрационный номер заявления)

Принял

(дата приема)

(подпись специалиста)

(фамилия, инициалы)