Приложение 4. Заявление

Информация об изменениях:

Приказом Комитета по социальной защите населения Ленинградской области от 6 марта 2014 г. N 7 настоящее приложение изложено в новой редакции

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение 4
к административному регламенту
предоставления государственной услуги
по выдаче единых социальных проездных билетов
для проезда в автомобильном транспорте общего пользования
городского и пригородного сообщения Санкт-Петербурга
и Ленинградской области отдельным категориям граждан
(с изменениями от 6 марта 2014 г.)

В

(наименование уполномоченного органа)

от

(фамилия, имя, отчество заявителя полностью)

Адрес:

Тел. (813)

Соц. категория:

Заявление

Прошу разрешить выдачу дубликата единого социального проездного билета на основе бесконтактной электронной пластиковой карты для бесплатного проезда на автомобильном пассажирском транспорте общего пользования городского и пригородного сообщения в связи (нужное подчеркнуть):

- с утратой единого социального проездного билета;

- с повреждением единого социального проездного билета.

Причины утраты повреждения:

Прошу разрешить выдачу второго единого социального проездного билета для сопровождающего лица, т.к. являюсь:

инвалидом 1 группы

родителем, лицом заменяющим родителя ребенка-инвалида (нужное подчеркнуть)

"

"

200

года

(подпись заявителя)

Заполняется специалистом органа социальной защиты населения

(в случае подачи заявления и документов через орган социальной защиты населения)

Заявление и документы в количестве

шт. приняты

(дата)

и зарегистрированы в журнале регистрации под N

.

Специалист ОСЗН

(подпись)

(фамилия, инициалы)

Заполняется специалистом органа социальной защиты населения

(в случае представления заявления и документов ГБУ ЛО филиала МФЦ)

Заявление и документы в количестве

шт. приняты от ГБУ филиала МФЦ

и зарегистрированы в журнале регистрации под N

(указать район)

(дата)

Специалист ОСЗН

(подпись)

(фамилия, инициалы)

Расписка-уведомление о приеме заявления и документов на выдачу единого социального проездного билета

Гр

адрес:

Представлены следующие документы:

N п/п

Наименование документа

Подлинник (копия)

Кол-во экземпляров

1

2

3

4

5

Заявление принято

и зарегистрировано в журнале регистрации за N

(дата)

(подпись специалиста)

(фамилия, инициалы должностного лица)

тел. ОСЗН

ГБУ ЛО филиала МФЦ

Заполняется специалистом ГБУ ЛО филиала МФЦ

(в случае подачи заявления и документов через ГБУ ЛО филиала МФЦ)

Заявление и документы в количестве

шт. приняты

(дата)

и зарегистрированы в журнале регистрации под N

.

Специалист ГБУ ЛО филиала МФЦ

(подпись)

(фамилия, инициалы)

Заявление принято

и зарегистрировано в Журнале регистрации

заявлений о выдаче единых социальных проездных билетов за N

(подпись специалиста)