Приложение 3. Заявление

Информация об изменениях:

Приказом Комитета по социальной защите населения Ленинградской области от 6 марта 2014 г. N 7 настоящее приложение изложено в новой редакции

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение 3
к административному регламенту
предоставления государственной услуги
по предоставлению денежной компенсации
расходов на приобретение и доставку
топлива и оплаты баллонного газа гражданам
из числа жертв политических репрессий,
проживающим на территории Ленинградской
области в домах, не имеющих центрального
отопления и газоснабжения
(с изменениями от 6 марта 2014 г.)

(наименование органа социальной защиты населения

От

(фамилия, имя, отчество полностью)

Адрес:

Тел.

Соц. Категория:

Заявление

В соответствии с Постановлением Правительства Ленинградской области "О порядке предоставления мер социальной поддержки отдельным категориям граждан проживающих в домах, не имеющих центрального отопления и газоснабжения, в части компенсации расходов на приобретение и доставку топлива и баллонного газа" от 06.04.2006 года N 98, прошу назначить и перечислить денежную компенсацию за _______ год на приобретение (нужное подчеркнуть):

1. топлива:

- дрова,

- уголь,

- емкостной сжиженный газ

2. баллонного газа

денежную компенсацию прошу перечислять

- в кредитное учреждение

N

(наименование кредитного учреждения)

(N отделения Северо-Западного банка Сбербанка России)

на счет N

.

В случае перечисления на банковскую карту необходимо указать N счета, а не карты.

Реквизиты кредитного учреждения (за исключением Северо-Западного банка Сбербанка России):

БИК

ИНН

- на почтовое отделение N

, которое обслуживает население по моему месту

жительства

(может быть указан только адрес, или только N почтового отделения)

Мною предъявлены документы:

П/N

Наименование документа, серия, номер

количество

1

Паспорт серия номер

2

3

4

5

С порядком назначения и выплаты денежной компенсации ознакомлен (а). Об обстоятельствах, влияющих на выплату денежной компенсации (перемена места жительства, установка центрального отопления (газоснабжения), изменение состава семьи) обязуюсь сообщить в орган социальной защиты населения в течение 10-ти дней со дня наступления соответствующих обстоятельств.

"

"

20

г.

Подпись

Заполняется в случае подачи заявления через уполномоченное лицо

Сведения об уполномоченном лице:

Фамилия

Имя

Отчество

дата рождения

Адрес места жительства

Документ удостоверяющий личность:

Паспорт

Серия

Номер

Дата выдачи

Кем выдан

Документ, удостоверяющий полномочия уполномоченного лица:

Серия

Номер

Дата выдачи

Кем выдан

Срок действия

Дата "

"

20

г.

(подпись доверенного лица )

(Ф.И.О.)

- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -

(Линия отреза)

Заполняется специалистом органа социальной защиты населения

(в случае подачи заявления и документов через орган социальной защиты населения)

Заявление и документы в количестве

шт. приняты

(дата)

и зарегистрированы в журнале регистрации под N

.

Специалист ОСЗН

(подпись)

(Ф.И.О.)

(тел.)

- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -

Заполняется специалистом органа социальной защиты населения

(в случае представления заявления и документов ГБУ ЛО филиала МФЦ)

Заявление и документы в количестве

шт. приняты от ГБУ филиала МФЦ

и зарегистрированы в журнале регистрации под N

(указать район)

(дата)

Специалист ОСЗН

(подпись)

(Ф.И.О.)

Расписка-уведомление о приеме заявления и документов для предоставления денежной компенсации на приобретение топлива и газа

(заполняется специалистом органа социальной защиты населения в случае приема заявления и документов органом социальной защиты населения)

Гр

Представлены следующие документы:

N п/п

Наименование документа

Подлинник (копия)

Кол-во экземпляров

1

2

3

4

5

Предупрежден (а) о необходимости информирования орган социальной защиты населения либо филиал ГБУ МФЦ об обстоятельствах, влияющих на выплату денежной компенсации (перемена места жительства, установка центрального отопления (газоснабжения), изменение состава семьи и других), в 10-дневный срок со дня наступления этих обстоятельств.

Заявление принято

и зарегистрировано в журнале регистрации за N

(дата)

(подпись специалиста)

(фамилия, инициалы)

тел. ОСЗН

ГБУ ЛО филиала МФЦ

- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -

Заполняется специалистом ГБУ ЛО филиала МФЦ

(в случае подачи заявления и документов через ГБУ ЛО филиала МФЦ)

Заявление и документы в количестве

шт. приняты

(дата)

и зарегистрированы в журнале регистрации под N

.

Специалист ГБУ ЛО филиала МФЦ

(подпись)

(Ф.И.О.)