Приложение N 3. Реестр лиц с ограниченными возможностями здоровья, получивших технические средства реабилитации

Приложение N 3
к договору N ____ от______
об организации работы по предоставлению
технических средств реабилитации

Реестр лиц с ограниченными возможностями здоровья, получивших технические средства реабилитации

N

от

в

(наименование организации, выдавшей технические средства реабилитации)

N п/п

В соответствии с договором N ___ от ______ об организации работы по предоставлению технических средств реабилитации

Район Санкт-Петербурга

Улица

Номер дома

Номер корпуса

Номер квартиры

Фамилия

Имя

Отчество

Дата рождения

Дата получения технического средства реабилитации

Стоимость технического средства реабилитации

Серия паспорта, свидетельства о рождении (документа удостоверяющего личность гражданина)

Номер паспорта, свидетельства о рождении (документа удостоверяющего личность гражданина)

Номер и дата выдачи медицинского заключения

Шифр технического средства реабилитации

Наименование технического средства реабилитации

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

И

12

13

14

15

16

17

18

Согласовано

Руководитель

Директор Санкт-Петербургского государственного казенного учреждения "Городской информационно-расчетный центр"

(наименование организации, предоставившей техническое средство реабилитации)

(подпись)

(расшифровка подписи)

М.П.

М.П.