Приложение N 2. Акт приемки-передачи технических средств реабилитации лицу с ограниченными возможностями здоровья

Приложение N 2
к договору N ____ от______
об организации работы по предоставлению
технических средств реабилитации

Акт приемки-передачи технических средств реабилитации лицу с ограниченными возможностями здоровья

к реестру N

от "

"

г.

От:

(наименование Организации, предоставившей TCP)

Кому:

(Фамилия, имя, отчество получателя TCP, дата рождения)

Адрес получателя TCP:

Паспорт получателя TCP:

N п/п

Наименование TCP*

Шифр TCP

Дата выдачи TCP

Стоимость TCP (руб.)

1

2

3

4

5

(Ф.И.О. и подпись руководителя Организации)

М.П.

(Ф.И.О. получателя TCP)

(подпись получателя TCP)

_____________

* С учетом классификатора TCP, утвержденного постановлением Правительства Санкт-Петербурга "О мерах по реализации главы 29 "Социальная поддержка лиц с ограниченными возможностями здоровья" "Социального кодекса Санкт-Петербурга".