Приложение N 2. Заявление родителя (законного представителя) об оплате части стоимости путевки в организацию отдыха и оздоровления детей и молодежи

Приложение N 2
к Административному регламенту Комитета по образованию
по предоставлению государственной услуги
по организации предоставления мер социальной
поддержки в сфере организации отдыха
и оздоровления детей и молодежи
в Санкт-Петербурге в соответствии
с правовыми актами Правительства
Санкт-Петербурга лицам, относящимся
к категории "дети работающих
граждан"

Заявление родителя (законного представителя) об оплате части стоимости путевки в организацию отдыха и оздоровления детей и молодежи

Директору СПб ГБУ "Центр оздоровления и отдыха "Молодежный"

(Ф.И.О.)

от

(Ф.И.О. родителя (законного представителя)

(домашний адрес)

(телефон)

Заявление

Об оплате части стоимости путевки в организацию отдыха и оздоровления детей и молодежи

Прошу перечислить часть стоимости путевки за счет средств бюджета

Санкт-Петербурга в

(наименование организации отдыха и оздоровления детей и молодежи)

на

смену с "

"

года по "

"

года

для моего ребенка

(фамилия, имя, отчество, дата рождения)

Место проживания ребенка

Место регистрации ребенка

Место работы родителя (законного представителя)

(указывается полное наименование организации)

В соответствии со статьей 9 Федерального закона от 27 июля 2006 года N 152-ФЗ "О персональных данных" даю согласие на обработку моих персональных данных и персональных данных моего ребенка и несу ответственность за своевременность и достоверность представленных документов, являющихся основанием для назначения оплаты части стоимости путевки.

"

"

20

г.

подпись

расшифровка подписи

О принятом решении прошу проинформировать (нужное подчеркнуть):

По почте (адрес, по которому должен быть направлен ответ)

В Многофункциональном центре

района Санкт-Петербурга

По электронной почте (адрес, по которому должен быть направлен ответ)

Приложение: паспорт заявителя; свидетельство о рождении либо паспорт ребенка, достигшего 14 лет; документы об установлении над ребенком опеки или попечительства (в отношении детей, находящихся под опекой или попечительством); документы, подтверждающие регистрацию по месту жительства или месту пребывания; справка с места работы заявителя (законного представителя); договор с организацией отдыха о предоставлении услуг по организации отдыха ребенка.