Приложение 4. Заявление

Приложение 4
к административному регламенту
предоставления на территории Ленинградской области
государственной услуги по предоставлению
ежемесячной денежной компенсации на питание
детей в дошкольных образовательных организациях
(специализированных детских учреждениях
лечебного и санаторного типа), а также обучающихся
в организациях, осуществляющих образовательную
деятельность по имеющим государственную
аккредитацию основным общеобразовательным
программам, программам подготовки квалифицированных
рабочих, служащих, а также образовательным
программам среднего профессионального образования

Форма

В

(наименование органа социальной защиты населения)

от заявителя

(фамилия, имя отчество заполняется заявителем)

от законного представителя (уполномоченного лица) (нужное подчеркнуть)

(фамилия, имя, отчество заполняется законным представителем (уполномоченным лицом))

от имени

заявителя

(указать фамилию, имя, отчество заявителя)

Адрес места жительства заявителя

(почтовый индекс, район, населенный пункт, улица, дом, корпус, квартира)

страховой номер индивидуального лицевого счета (СНИЛС) - заполняется при первичном обращении

телефон

Заявление

Прошу назначить мне (поставить отметку "V"):

ежемесячную денежную компенсацию на питание ребенка в дошкольных образовательных организациях, специализированных детских учреждениях лечебного и санаторного типа, предусмотренную пунктом 12 части первой статьи 14 Закона

ежемесячную компенсацию на питание лиц, обучающихся в государственных и муниципальных организациях, осуществляющих образовательную деятельность по имеющим государственную аккредитацию основным общеобразовательным программам, программам подготовки квалифицированных рабочих, служащих, а также лиц, обучающихся за счет средств соответствующих бюджетов бюджетной системы Российской Федерации в порядке, установленном Федеральным законом от 29 декабря 2012 года N 273-ФЗ "Об образовании в Российской Федерации", по имеющим государственную аккредитацию основным общеобразовательным программам, образовательным программам среднего профессионального образования в период освоения указанных образовательных программ, предусмотренную пунктом 10 части первой статьи 18 Закона

ежемесячную компенсацию на питание детей в дошкольных образовательных организациях, предусмотренную пунктом 7 статьи 19 Закона

ежемесячную компенсацию на питание обучающихся по образовательным программам начального общего, основного общего или среднего общего образования, если они не посещают организацию, осуществляющую образовательную деятельность, по медицинским показаниям, предусмотренную пунктом 3 части первой статьи 25 Закона

ежемесячную компенсацию на питание обучающихся по образовательным программам дошкольного образования, если они не посещают организацию, осуществляющую образовательную деятельность, по медицинским показаниям, предусмотренную пунктом 3 части первой статьи 25 Закона

К заявлению прилагаю:

Наименование документа

Количество документов

копию паспорта гражданина Российской Федерации либо, при отсутствии паспорта, иного документа, удостоверяющего личность заявителя

согласие гражданина на обработку персональных данных

копию свидетельства о рождении ребенка

копию удостоверения, дающего право на меры социальной поддержки

справку детского дошкольного учреждения (специализированного детского учреждения лечебного или санаторного типа), государственного или муниципального общеобразовательного учреждения, учреждения начального профессионального или среднего профессионального образования о пребывании или об обучении ребенка в данном учреждении

копию справки о постоянном проживании ребенка совместно с получателем компенсации на территории зоны радиоактивного загрязнения

справку медицинского учреждения о наличии медицинских показаний, в связи с которыми ребенок не посещает детское дошкольное учреждение или общеобразовательное учреждение в период учебного процесса

копию заключения межведомственного экспертного совета об установлении причинной связи развившихся заболеваний ребенка с последствиями радиоактивного облучения одного из родителей вследствие чернобыльской катастрофы

копию доверенности

копии свидетельств о государственной регистрации актов гражданского состояния (копия свидетельства о перемене имени, свидетельства о заключении брака, свидетельство о рождении)

решения, заключения и разрешения, выдаваемые органами опеки и попечительства в соответствии с законодательством Российской Федерации об опеке и попечительстве

копию судебного решения, вступившего в законную силу, заверенную судебным органом

Согласие гражданина на обработку персональных данных дано мною в орган социальной защиты населения при получении государственной услуги

(указать наименование государственной услуги, дату подачи согласия)

Денежную компенсацию прошу перечислять:

в кредитное учреждение

N

(наименование кредитного учреждения) (N отделения Северо-Западного банка Сбербанка России)

на счет N

(в случае перечисления на банковскую карту

необходимо указать N счета (а не карты);

на почтовое отделение N

, которое обслуживает

население по моему месту жительства

(может быть указан только адрес, или только N почтового отделения)

Мне известно, что указанные ниже сведения могут быть представлены мною лично или запрошены органом социальной защиты населения в рамках межведомственного информационного взаимодействия для предоставления государственной услуги. Для предоставления мне государственной услуги поручаю органу социальной защиты населения запросить в рамках межведомственного информационного взаимодействия следующие сведения:

наименование сведений

отметить, если следует запросить сведения (указать слово "да" в графе 2)

дополнительные сведения для запроса

1

2

3

сведения о регистрации по месту жительства

сведения о неполучении (прекращении получения) государственной услуги, предусмотренной настоящим административным регламентом, по прежнему месту жительства в Российской Федерации

Предупрежден (а) о том, что при запросе документов (сведений) органом социальной защиты населения в рамках межведомственного информационного взаимодействия, вопрос предоставления государственной услуги будет рассмотрен после получения сведений

(подпись, дата)

Прошу орган социальной защиты населения либо МФЦ письменно либо устно уведомить о результатах предоставления государственной услуги (нужное подчеркнуть)

(подпись, дата)

(подпись)

(фамилия, инициалы заявителя, законного представителя, уполномоченного лица (нужное подчеркнуть))

(дата)

Заполняется специалистом органа социальной защиты населения либо МФЦ: Специалистом удостоверен факт собственноручной подписи заявителя (уполномоченного лица, законного представителя) в заявлении

(подпись, расшифровка подписи, дата)

Заполняется специалистом органа социальной защиты населения (в случае подачи заявления и документов через орган социальной защиты населения)

Заявление и документы в количестве

шт. приняты от (нужное подчеркнуть):

- заявителя (представителя заявителя) - МФЦ

"

"

20

года и зарегистрированы в журнале регистрации под

N ____________.

Специалист ОСЗН

(подпись)

(фамилия, инициалы)

--------------------------------------------------------------------------------

Расписка-уведомление о приеме заявления и документов для предоставления государственной услуги (заполняется специалистом органа социальной защиты населения в случае приема заявления и документов от заявителя (уполномоченного лица, законного представителя) органом социальной защиты населения)

Заявление гр.

и поименованные в заявлении документы в количестве

штук

принял и зарегистрировал

"

"

20

г.

Специалист ОСЗН

(подпись)

(фамилия, инициалы)

телефон

---------------------------------------------------------------

Заполняется специалистом МФЦ (в случае подачи заявления и документов через МФЦ)

Заявление и документы в количестве

шт. приняты от заявителя

(уполномоченного лица, законного представителя)

"

"

20

года

и зарегистрированы в журнале регистрации под N ________.

Специалист МФЦ

(подпись)

(фамилия, инициалы)

-----------------------------------------------------------------------

Расписка-уведомление о приеме заявления и документов для предоставления государственной услуги (в случае приема заявления и документов через МФЦ)

Гр. Представлены следующие документы:

N п/п

Наименование документа

Подлинник (копия)

Кол-во экземпляров

1

2

3

4

5

Заявление гр.

и приложенные к заявлению документы в количестве

штук принял и

зарегистрировал

"

"

20

г.

Специалист МФЦ

(подпись)

(фамилия, инициалы)

телефон

* подпись проставляется в присутствии специалиста