Приложение 5. Согласие гражданина на обработку персональных данных

Приложение 5
к административному регламенту
предоставления на территории Ленинградской области
государственной услуги по предоставлению
ежемесячной денежной компенсации на питание
детей в дошкольных образовательных организациях
(специализированных детских учреждениях
лечебного и санаторного типа), а также обучающихся
в организациях, осуществляющих образовательную
деятельность по имеющим государственную
аккредитацию основным общеобразовательным
программам, программам подготовки квалифицированных
рабочих, служащих, а также образовательным
программам среднего профессионального образования

форма

Согласие гражданина на обработку персональных данных

Я,

(Ф.И.О. заявителя (уполномоченного лица, законного представителя) полностью)

"

"

20

года рождения,

Документ, удостоверяющий личность (заявителя, уполномоченного лица, законного представителя)

Серия

номер

Дата выдачи

"

"

г.

кем выдан

Адрес проживания:

Полномочия подтверждены

(наименование и реквизиты доверенности или иного документа, подтверждающего полномочия уполномоченного лица, законного представителя)

В соответствии с пунктом 4 статьи 9 Федерального закона от 27.07.2006 г. N 152-ФЗ "О персональных данных" даю согласие

( наименование органа социальной защиты, адрес - далее оператор)

на обработку моих персональных данных (фамилии, имени, отчества, даты

рождения, паспортных данных, адреса места жительства, сведений, содержащихся в представленных документах, фотографии)

наобработку персональных данных (фамилии, имени, отчества, даты

рождения, паспортных данных, адреса места жительства, сведений, содержащихся в представленных документах, фотографии)

(указывается фамилия, имя, отчество лица, интересы которого представляет уполномоченное лицо, законный представитель)

с целью получения государственных услуг в сфере социальной защиты населения, а именно сбор, использование, систематизацию, передачу, накопление, блокирование, хранение, уничтожение (обновление, изменение), распространение, в том числе передачу третьим лицам: федеральным органам исполнительной власти и их территориальным органам, органам исполнительной власти субъектов Российской Федерации и подведомственным им государственным учреждениям, органам местного самоуправления и подведомственным им муниципальным учреждениям и другим организациям, учреждениям и ведомствам, участвующим в предоставлении государственных и муниципальных услуг, а также осуществление любых иных действий с персональными данными заявителя, предусмотренных действующим законодательством РФ. Оператор гарантирует, что обработка персональных данных осуществляется в соответствии с действующим законодательством РФ. Я проинформирован (а), что оператор будет обрабатывать персональные данные как неавтоматизированным, так и автоматизированным способом обработки. Настоящее согласие действует до даты его отзыва, указанного в личном заявлении, заполненного в произвольной форме, поданного оператору.

Подпись заявителя

(уполномоченного лица, законного представителя)

(подпись)

(фамилия, инициалы)

(дата)

Принял

(дата приема заявления)

(подпись специалиста)

(фамилия, инициалы)

Расписка-уведомление

Принято согласие на обработку

"

"

20

г.

персональных данных

Принял

(подпись специалиста)

(фамилия, инициалы)