Приложение N 1. Заявление на предоставление в 2016 году субсидий социально ориентированным некоммерческим организациям на реализацию мероприятий, направленных на бытовую, языковую и социокультурную адаптацию мигрантов, профилактику экстремизма, укрепление межнационального согласия и гражданского единства

Приложение N 1
к Порядку проведения конкурсного
отбора на право получения в 2016 году
субсидий социально ориентированными
некоммерческими организациями на
реализацию мероприятий, направленных
на бытовую, языковую и социокультурную
адаптацию мигрантов, профилактику
экстремизма, укрепление межнационального
согласия и гражданского единства

Заявление
на предоставление в 2016 году субсидий социально ориентированным некоммерческим организациям на реализацию мероприятий, направленных на бытовую, языковую и социокультурную адаптацию мигрантов, профилактику экстремизма, укрепление межнационального согласия и гражданского единства

1. Наименование мероприятия:

2. Направление (допускается выбрать более одного направления): 2.1. бытовая адаптация 2.2. языковая адаптация 2.3. социокультурная адаптация 2.4. профилактика экстремизма 2.5. укрепление межнационального согласия и гражданского единства

3. Полное наименование Претендента на получение субсидий:

ИНН/КПП

ОГРН

Юридический адрес:

Фактический адрес:

Контактный телефон, факс:

Почтовый адрес и адрес электронной почты:

Банковские реквизиты:

4. Краткая характеристика мероприятия (1-2 абзаца), наименование мероприятия, место и срок проведения, опыт в проведении аналогичных мероприятий:

5. Запрашиваемые средства бюджета Санкт-Петербурга:

6. Общий объем затрат на реализацию мероприятий:

7. Лица, ответственные за реализацию мероприятий:

Ф.И.О. (полностью)

Контактный телефон факс, e-mail

Руководитель организации

Главный бухгалтер организации

Куратор мероприятия

8. Подробное описание мероприятий, в том числе: - описание целей и задач, решаемых в рамках реализуемых мероприятий; - целевая аудитория, на которую направлены реализуемые мероприятия; - предполагаемый охват участников реализуемых мероприятий; - ожидаемые результаты реализации мероприятий, способы контроля и оценки достижения ожидаемых результатов, обоснования устойчивости результатов мероприятий по окончании их реализации.

9. Календарный план-график реализации мероприятий:

Этап

Наименование мероприятия

Сроки

10. Сведения об организациях, индивидуальных предпринимателях и физических лицах, привлекаемых для реализации мероприятий:

Наименование организации, Ф.И.О. индивидуального предпринимателя, физического лица

Форма участия

Контактное лицо (должность)

Контактный телефон, факс, e-mail

11. Планируемая информационная поддержка мероприятий:

Вид информационной деятельности

Количество информационных носителей

Сроки

12. Общий объем затрат на реализацию мероприятий (краткая сводная смета, заполняется в соответствии с примером):

N п/п

Вид затрат

Возмещение за счет средств бюджета (руб.)

Внебюджетное финансирование (руб.)

Бюджет Санкт-Петербурга

Бюджет других уровней

Сумма

Источник финансирования

1

Оплата услуг по аренде помещения

10000,00

2

Оплата услуг по изготовлению сувенирной продукции

10000,0

Собственные средства организации

ИТОГО

10000,00

10000,00

13. Объем затрат на реализацию мероприятия, возмещаемых за счет запрашиваемых средств бюджета Санкт-Петербурга (подробная сводная смета, заполняется в соответствии с примером)

N п/п

Вид затрат

Единица измерения

Количество

Цена (тариф) за единицу измерения (руб.)

Общая стоимость товаров (работ, услуг), имущественных прав (руб.)

1

Оплата услуг по аренде помещения (адрес, площадь, вместимость)

час

10

1000,00

10000,00

ИТОГО

14. Укажите, состоит ли Ваша организация в Реестре организаций, выполняющих функции иностранного агента:_____ (Да/Нет).

Должность, ФИО, подпись руководителя организации:

ФИО, подпись главного бухгалтера организации:

М.П.

"

"

2016 г.