Приложение 2. Заявление о предоставлении социальных услуг

Приложение 2
к административному регламенту
предоставления на территории Ленинградской области
государственной услуги по признанию гражданина,
нуждающимся в социальном обслуживании,
(за исключением признания гражданина, нуждающимся
в социальном обслуживании в стационарной форме
с постоянным проживанием) и составлению индивидуальной
программы предоставления социальных услуг

Форма

(наименование органа (поставщика социальных услуг),

в который предоставляется заявление)

от

,

(фамилия, имя, отчество (при наличии) гражданина)

,

(дата рождения гражданина)

(СНИЛС гражданина)

,

,

(реквизиты документа, удостоверяющего личность)

,

(гражданство, сведения о месте проживания (пребывания)

,

на территории Российской Федерации)

,

(контактный телефон, e-mail (при наличии))

от(1)

(фамилия, имя, отчество (при наличии) представителя, наименование государственного органа, органа местного самоуправления, общественного объединения, представляющих интересы гражданина

реквизиты документа, подтверждающего полномочия

представителя, реквизиты документа, подтверждающего

личность представителя, адрес места жительства, адрес нахождения государственного органа, органа местного самоуправления, общественного объединения)

Заявление о предоставлении социальных услуг

Прошу предоставить мне социальные услуги в форме социального обслуживания

, оказываемые

(указывается форма социального обслуживания)

.

(указывается желаемый (желаемые) поставщик (поставщики) социальных услуг)

Нуждаюсь в социальных услугах:

(указываются желаемые социальные услуги

.

и периодичность их предоставления)

В предоставлении социальных услуг нуждаюсь по следующим обстоятельствам:(2)

(указываются обстоятельства, которые ухудшают или могут ухудшить условия

.

жизнедеятельности гражданина)

Условия проживания и состав семьи:

.

(указываются условия проживания и состав семьи)

Сведения о доходе, учитываемые для расчета величины среднедушевого дохода получателя(ей) социальных услуг(3):

.

Достоверность и полноту настоящих сведений подтверждаю. На обработку персональных данных о себе в соответствии со статьей 9 Федерального закона от 27 июля 2006 г. N 152-ФЗ "О персональных данных"(4) для

включения в регистр получателей социальных услуг:

.

(согласен/ не согласен)

(

)

"

"

г.

(подпись)

(Ф.И.О.)

дата заполнения заявления

К заявлению прилагаю:

Наименование документа

Количество документов

паспорт гражданина Российской Федерации (страницы 2, 3 и страницы, содержащие отметки о регистрации) либо, при отсутствии паспорта, иные документы, удостоверяющие личность заявителя (вид на жительство в РФ, временное удостоверение личности гражданина Российской Федерации, удостоверение беженца и т.д.)

согласие гражданина на обработку персональных данных

копию доверенности

Обязуюсь в письменной форме уведомить органы социальной защиты населения о наступлении обстоятельств, влияющих на предоставление услуги (перемена места

жительства, и др.)

.

(подпись)

Заполняется в случае подачи заявления через уполномоченное лицо:

Сведения об уполномоченном лице:

Фамилия

Имя

Отчество

дата рождения

Адрес места жительства

Документ, удостоверяющий личность:

Тип документа

Серия

Номер

Дата выдачи

Кем выдан

Документ, удостоверяющий полномочия уполномоченного лица:

Тип документа

Серия

Номер

Дата выдачи

Кем выдан

Дата

"

"

20

г.

(подпись доверенного лица)

(фамилия, инициалы)

Сотрудником

(наименование органа социальной защиты населения)

удостоверен факт собственноручной подписи заявителя в заявлении

.

(подпись, расшифровка подписи)

Заполняется специалистом органа социальной защиты населения (в случае подачи заявления и документов через орган социальной защиты населения)

Заявление и документы в количестве

шт. приняты от (нужное подчеркнуть):

- заявителя (представителя заявителя)

"

"

20

года и зарегистрированы в журнале регистрации под N

Специалист ОСЗН

(подпись)

(фамилия, инициалы)

-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

Расписка-уведомление о приеме заявления и документов для предоставления государственной услуги (заполняется специалистом органа социальной защиты населения в случае приема заявления и документов от заявителя (представителя) органом социальной защиты населения)

Заявление

гр.

и поименованные в заявлении документы в количестве

штук принял и зарегистрировал

"

"

20

г.

Специалист ОСЗН

телефон

(подпись)

(фамилия, инициалы)

___________________

(1) Заполняется в случае, если заявление подается лицом или государственным органом, органом местного самоуправления, общественным объединением, представляющим интересы гражданина.

(2) В соответствии со статьей 15 Федерального закона от 28 декабря 2013 г. N 442-ФЗ "Об основах социального обслуживания граждан в Российской Федерации".

(3) Статьи 31 и 32 Федерального закона от 28 декабря 2013 г. N 442-ФЗ "Об основах социального обслуживания граждан в Российской Федерации".

(4) Собрание законодательства Российской Федерации, 2006, N 31, ст. 3451; 2010, N 31, ст. 4196; 2011, N 31, ст. 4701; 2013, N 30, ст. 4038.