Приложение 6. Жалоба

Приложение 6
к административному регламенту
предоставления на территории Ленинградской области
государственной услуги по признанию гражданина,
нуждающимся в социальном обслуживании,
(за исключением признания гражданина, нуждающимся
в социальном обслуживании в стационарной форме
с постоянным проживанием) и составлению индивидуальной
программы предоставления социальных услуг

Форма

В

(наименование органа, предоставляющего государственную услугу)

(должностное лицо органа, предоставляющего государственную услугу, решения и действия (бездействие) которого обжалуется

от

адрес проживания:

Телефон:

Адрес эл/почты:

Жалоба

(указать причину жалобы, дату и т.д.)

В подтверждение вышеизложенного прилагаю следующие документы (при наличии):

1.

2.

3.

(дата)

(подпись)

Жалобу принял:

Дата

вх.N

специалист

(

)

Ф.И.О.

подпись