Откройте актуальную версию документа прямо сейчас
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Распоряжением Управления ветеринарии Санкт-Петербурга от 9 декабря 2016 г. N 49-р настоящее приложение изложено в новой редакции
Приложение N 6
к Административному регламенту
Управления ветеринарии Санкт-Петербурга
по предоставлению государственной услуги
по регистрации специалистов в области
ветеринарии, занимающихся предпринимательской
деятельностью на территории Санкт-Петербурга
(уникальный регистрационный номер
государственной услуги 7800000010000007344)
(с изменениями от 9 декабря 2016 г.)
|
В Управление ветеринарии Санкт-Петербурга |
|||||||||||||||||||||||||||||||
Рег. N |
|
от |
|
|
от |
|
||||||||||||||||||||||||||
Специалист |
|
|
(ФИО индивидуального предпринимателя) |
|||||||||||||||||||||||||||||
|
Дата рождения |
|
||||||||||||||||||||||||||||||
|
Документ, удостоверяющий личность |
|
||||||||||||||||||||||||||||||
|
(наименование документа) |
|||||||||||||||||||||||||||||||
|
Серия |
|
Номер |
|
||||||||||||||||||||||||||||
|
Кем выдан |
|
||||||||||||||||||||||||||||||
|
|
|||||||||||||||||||||||||||||||
|
|
|||||||||||||||||||||||||||||||
|
Дата выдачи: |
|
||||||||||||||||||||||||||||||
|
Адрес регистрации: индекс |
|
||||||||||||||||||||||||||||||
|
|
|||||||||||||||||||||||||||||||
|
Адрес места жительства: индекс |
|
||||||||||||||||||||||||||||||
|
|
|||||||||||||||||||||||||||||||
|
|
|||||||||||||||||||||||||||||||
|
ОГРН: |
|
||||||||||||||||||||||||||||||
|
Свидетельство о внесении записи в ЕГРИП: |
|||||||||||||||||||||||||||||||
|
Серия |
|
Номер |
|
||||||||||||||||||||||||||||
|
Дата выдачи |
|
||||||||||||||||||||||||||||||
|
Контактный телефон |
|
||||||||||||||||||||||||||||||
|
|
|
||||||||||||||||||||||||||||||
|
(если имеется) |
|||||||||||||||||||||||||||||||
|
Представитель |
|
||||||||||||||||||||||||||||||
|
(ФИО представителя индивидуального предпринимателя) |
|||||||||||||||||||||||||||||||
|
Документ, подтверждающий полномочия представителя: |
|||||||||||||||||||||||||||||||
|
|
(наименование документа) |
||||||||||||||||||||||||||||||
|
Серия |
|
Номер |
|
||||||||||||||||||||||||||||
|
Кем выдан |
|
||||||||||||||||||||||||||||||
|
Дата выдачи: |
|
||||||||||||||||||||||||||||||
| ||||||||||||||||||||||||||||||||
Заявление | ||||||||||||||||||||||||||||||||
| ||||||||||||||||||||||||||||||||
Прошу переоформить свидетельство о регистрации специалиста в области ветеринарии, занимающегося на территории Санкт-Петербурга предпринимательской деятельностью в области ветеринарии, | ||||||||||||||||||||||||||||||||
| ||||||||||||||||||||||||||||||||
(Указать серию, номер, дату выдачи первичного свидетельства) | ||||||||||||||||||||||||||||||||
в связи с |
|
|||||||||||||||||||||||||||||||
|
(Указать причину: - изменение фамилии и(или) имени и(или) отчества; изменение адреса места жительства: - изменение адреса места осуществления предпринимательской деятельности) |
|||||||||||||||||||||||||||||||
Адрес (адреса) места осуществления предпринимательской деятельности: | ||||||||||||||||||||||||||||||||
| ||||||||||||||||||||||||||||||||
(Указать все адреса места осуществления предпринимательской деятельности) | ||||||||||||||||||||||||||||||||
Приложение: документы по описи. | ||||||||||||||||||||||||||||||||
| ||||||||||||||||||||||||||||||||
Прошу информировать о готовности свидетельства (отметить): | ||||||||||||||||||||||||||||||||
|
письменно по указанному в настоящем заявлении адресу места жительства; |
|||||||||||||||||||||||||||||||
|
по указанному в настоящем заявлении контактному номеру телефона; |
|||||||||||||||||||||||||||||||
|
по указанному в настоящем заявлении адресу электронной почты. |
|||||||||||||||||||||||||||||||
| ||||||||||||||||||||||||||||||||
Способ получения свидетельства (отметить): | ||||||||||||||||||||||||||||||||
|
Лично на приеме в структурном подразделении Управления. |
|||||||||||||||||||||||||||||||
|
Почтовым отправлением. |
|||||||||||||||||||||||||||||||
| ||||||||||||||||||||||||||||||||
Дата: |
" |
|
" |
|
20 |
|
г. |
|
|
|
|
|||||||||||||||||||||
|
|
(подпись) |
|
(фамилия, инициалы) |
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.