Приложение N 4. Заявление о назначении единовременного пособия женщинам, вставшим на учет в медицинских учреждениях в ранние сроки беременности

Приложение N 4
к Административному регламенту по предоставлению
государственной услуги по выполнению отдельных
функций по предоставлению мер социальной
поддержки в виде единовременного пособия
женщинам, вставшим на учет в медицинских
учреждениях в ранние сроки беременности
(за счет межбюджетных трансфертов,
предоставляемых из федерального
бюджета в бюджет Фонда социального
страхования Российской Федерации

В администрацию

района Санкт-Петербурга

от Ф.

И.

О.

адрес места жительства (пребывания): индекс

тип документа, удостоверяющего личность

серия и номер документа:

N

кем выдан

дата выдачи

дата рождения заявителя

адрес фактического места проживания

номер телефона

адрес электронной почты заявителя (при наличии)

страховой номер индивидуального лицевого счета

(СНИЛС)

ИНН

Заявление

Прошу назначить в соответствии с Федеральным законом от 19.05.1995 N 81-ФЗ "О государственных пособиях гражданам, имеющим детей" и Приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 23.12.2009 N 1012н "Об утверждении порядка и условий назначения и выплаты государственных пособий гражданам, имеющим детей" (далее - Приказ):

пособие по беременности и родам;

единовременное пособие женщинам, вставшим на учет в медицинских

учреждениях в ранние сроки беременности;

единовременное пособие при рождении ребенка;

ежемесячное пособие по уходу за ребенком;

единовременное пособие беременной жене военнослужащего, проходящего

военную службу по призыву;

ежемесячное пособие на ребенка военнослужащего, проходящего военную службу

по призыву.

(нужное отметить)

(Ф.И.О. ребенка, число, месяц, год рождения ребенка, место рождения ребенка)

При подаче заявления представлены документы в соответствии с Приказом:

1.

2.

3.

4.

5.

Представленные документы после копирования возвращены.

Пособие прошу переводить

(через отделение федеральной почтовой связи по месту жительства, в кредитную организацию с указанием лицевого счета)

В браке

состою (не состою)

Сведения о родителях ребенка

Мать

Отец

Ф.И.О.

Ф.И.О.

работаю (служу) по трудовому договору

работает по трудовому договору

с

(служит) с

по

не работаю с

(никогда

не работает с

(никогда

не работала) учусь, не учусь на дневном (вечернем, заочном) отделении

не работал) учится, не учится на дневном (вечернем, заочном) отделении

за период со дня рождения ребенка по настоящее время студентом дневного отделения являлась (не являлась)

за период со дня рождения ребенка по настоящее время студентом дневного отделения - являлся (не являлся)

на учете в Центре занятости

на учете в Центре занятости

состою (не состою)

состоит (не состоит)

индивидуальным предпринимателем,

индивидуальным предпринимателем,

адвокатом, нотариусом

адвокатом, нотариусом

являюсь (не являюсь)

являюсь (не являюсь)

иную деятельность, подлежащую государственной регистрации и (или) лицензированию осуществляю (не осуществляю)

иную деятельность, подлежащую государственной регистрации и (или) лицензированию осуществляю (не осуществляю)

трудовую книжку

трудовую книжку

имею (не имею), никогда не имела

имеет (не имеет), никогда не имел

В семье

детей.

Ранее пособие по беременности и родам, единовременное пособие женщинам, вставшим на учет в медицинских учреждениях в ранние сроки беременности, единовременное пособие при рождении ребенка, ежемесячное пособие по уходу за ребенком, единовременное пособие беременной жене военнослужащего, проходящего военную службу по призыву, ежемесячное пособие на ребенка военнослужащего,

проходящего военную службу по призыву (нужное подчеркнуть) на ребенка

г. р.

в администрации района Санкт-Петербурга по месту жительства, по месту работы (службы, учебы)

никто не назначал, не получал, если получали - Ф.И.О. получавшего, где получали, период

Для студентов дневных отделений - ранее за назначением пособия по беременности и

родам (единовременного пособия, пособия по уходу за ребенком) на ребенка

г. р.

по месту учебы

обращалась (ся) не обращалась(ся)

Дети (ребенок) на полном государственном обеспечении

находятся (не находятся)

Родители родительских прав

лишены (не лишены)

Ребенок (дети) находится (находятся) на моем (нашем) иждивении, проживает (проживают)

совместно со мной по адресу:

(адрес)

Дополнительные сведения: в случае устройства на работу, службу, постановку на учет в центр занятости и других обстоятельствах, влияющих на выплату пособия, обязуюсь сообщить в администрацию района Санкт-Петербурга по месту назначения либо в Санкт-Петербургское государственное казенное учреждение "Многофункциональный центр предоставления государственных услуг" в течение 5 дней. За заявленные сведения несу персональную ответственность. В случае обнаружения переплаты обязуюсь возместить переполученную сумму в полном объеме. Предупрежден(а) об ответственности за представление ложной информации и недостоверных документов. Против проверки представленных мною документов не возражаю.

Дата

Подпись заявителя

(Для доверенного лица Ф.И.О., адрес, N и серия доверенности дата выдачи доверенности)

(линия отреза)

Расписка-уведомление

Заявление и документы

(фамилия, имя, отчество)

приняты

"

"

20

(должность лица, принявшего документы)

(дата)

зарегистрировано под N

подпись

расшифровка подписи