Приложение. Направление на получение срочных социальных услуг

Приложение
к примерному положению о комиссии
по принятию решения о признании гражданина
нуждающимся в социальном обслуживании и
составлению индивидуальной программы
предоставления социальных услуг, создаваемой
при администрациях районов Санкт-Петербурга

 ___________________________________________________________________

    (наименование органа, уполномоченного на принятие решения о

    признании гражданина нуждающимся в социальном обслуживании и

 составление индивидуальной программы предоставления социальных услуг)

                            Направление

              на получение срочных социальных услуг

 ________________________                        N__________________

          (дата)

 1. Фамилия, имя, отчество (при наличии)____________________________

 2. Пол___________3. Дата рождения__________________________________

 4. Адрес места жительства или места пребывания:

 почтовый

 индекс ________________ город _____________________________________

 улица_______________________________ дом _________ корпус__________

 квартира_______________ телефон _____________________

 5. Серия, номер паспорта или данные иного документа, удостоверяющего

 личность, дата выдачи этих документов, наименование выдавшего

 органа ____________________________________________________________

 ___________________________________________________________________

 6. В предоставлении срочных социальных услуг нуждается по следующим

 обстоятельствам:

 ___________________________________________________________________

 ___________________________________________________________________

 7. Перечень срочных социальных услуг:

 ___________________________________________________________________

 ___________________________________________________________________

 8. Перечень рекомендуемых поставщиков социальных услуг:

Наименование поставщика социальных услуг	Адрес места нахождения поставщика социальных услуг	Контактная информация поставщика социальных услуг (телефоны, адрес электронной почты и т.п.)

 Лицо, уполномоченное на подписание

 направления на получение срочных

 социальных услуг

 _______________________________  ___________  _____________________

         (должность лица)          (подпись)   (расшифровка подписи)

 М.П.