Приложение 5. Форма заявки на участие в конкурсном отборе на предоставление субсидий на финансовое обеспечение (возмещение) социально ориентированным некоммерческим организациям на проведение мероприятий в области культуры и искусства за исключением социально ориентированных некоммерческих организаций, осуществляющих показ драматических спектаклей на стационарной площадке с количеством не менее 275 показов в течение года, при постановке и (или) показе спектаклей

Приложение 5
к распоряжению
Комитета по культуре
Санкт-Петербурга
от 30.06.2017 г. N 273

Форма
заявки на участие в конкурсном отборе на предоставление субсидий на финансовое обеспечение (возмещение) социально ориентированным некоммерческим организациям на проведение мероприятий в области культуры и искусства за исключением социально ориентированных некоммерческих организаций, осуществляющих показ драматических спектаклей на стационарной площадке с количеством не менее 275 показов в течение года, при постановке и (или) показе спектаклей

1. Заявитель (полное наименование организации-заявителя, ИНН, КПП):

2. Место нахождения организации-заявителя:

3. Веб-сайт:

4. Запрашиваемые средства бюджета Санкт-Петербурга:

5. Общий объем затрат:

6. Название спектакля (спектаклей), на постановку и(или) показ которого(ых) запрашиваются средства из бюджета Санкт-Петербурга, с указанием автора(ов) литературных произведений (при наличии), постановочной группы и актерского состава:

7. Руководство театра:

Ф.И.О. (полностью)

Контактный телефон, e-mail

Опыт работы в сфере театрального искусства

Руководитель организации-заявителя

Главный бухгалтер организации-заявителя

Художественный руководитель театра

8. Текущий репертуар театра:

N п/п

Автор, название

Жанр

Целевая аудитория

Режиссер - постановщик

Дата премьеры

Количество показов спектаклей в Санкт-Петербурге в 2016 году с указанием площадки

1.

2.

...

Всего:

9. План постановок новых спектаклей на 2017 - 2018 годы:

N п/п

Автор, название

Жанр

Целевая аудитория

Режиссер - постановщик

Сроки постановки премьерного спектакля (для 2017 г. - квартал, для 2018 - год)

10. План показа в Санкт-Петербурге в 2017 году спектакля (спектаклей), на который (которые) запрашиваются средства из бюджета Санкт-Петербурга:

N п/п

Наименование спектакля

Количество показов в Санкт-Петербурге в течение года

Наименование сценических площадок

Количество зрительских мест сценической площадки

11. Подробная сводная смета затрат на постановку и (или) показ спектакля (спектаклей):

N п/п

Вид затрат

Возмещение за счет средств бюджета (руб.)

Внебюджетное финансирование (руб.)

Бюджет Санкт-Петербурга

Бюджеты других уровней

Сумма

Источник финансирования

Итого

Дата заполнения заявки

Руководитель организации-заявителя

(подпись)

(ФИО)

Главный бухгалтер организации-заявителя

(подпись)

(ФИО)

М.П.

Дата представления заявки в Комитет по культуре Санкт-Петербурга _________